Ревматизм (Morbus rheumaticus)

Рейтинг пользователей: / 0
ХудшийЛучший 

В настоящее время легочные симптомы при ревматизме и при первичном хроническом ревматизме встречаются гораздо чаще, чем это описывалось раньше в различных руководствах. Легоч­ные симптомы не должны рассматриваться как осложнение или сопутствующее заболевание, ибо они являются неотъемлемой частью ревматизма та­кими же какими являются изменения в суставах и сердце.

Клиническая картина этих изменений недостаточно специфична и поэтому они часто интерпретируются ошибочно. Только при помощи патогистологического исследования можно выяснить этиологию болезни.

При ревматизме изменения в органах дыхания чаще всего проявляются в виде: 1) экссудативного плеврита или 2) воспаления легких. Развиваю­щийся на ревматическом фоне, экссудативный плеврит является после ту­беркулеза наиболее часто встречаемым осложнением. Экссудативный плев­рит может предшествовать общим симптомам ревматизма или присоединяется к реакции со стороны перикарда и сердечной мышцы.

Воспаление легких рассматривается как реакция увеличенной чувстви­тельности к гемолитическому стрептококку, что проявляется в виде отчет­ливого увеличения титра антистрептолизина — 0. Характерной чертой этой болезни является изменчивость клинической картины. По всей вероятности это зависит от компенсации органов кровообращения и состояния легочных сосудов. В зависимости от состояния этих органов и общей воспалительной реакции, заболевание имеет характер доброкачественной бронхопневмонии, протекающей иногда без ясных клинических симптомов, или может проте­кать по типу тяжелой, изнуряющей болезни, с высокой лихорадкой, одышкой и синюшностыо.

Различают три типа пневмонии при ревматизме:

1. первичная острая — симптомы пневмонии доминируют в картине ревматизма,

2. вторичная — присоединяющаяся к уже развернутой картине ревма­тизма и

3. скрытая — протекающая с незначительными клиническими симпто­мами, которые обнаруживаются совершенно случайно.

Рентгенологическая картина может быть различная. Отмечается пятни­стое затемнение, меняющее насыщенность рентгеновского рисунка и отли­чающиеся тем, что они легко исчезают с тем, чтобы вновь появиться в дру­гих участках легких. Иногда рентгенологическая картина более похожа на изменения, которые наблюдаются при пороках сердца, чем при воспалении легких. По данным рентгенологического исследования можно выделить уча­стки, напоминающие тип сосудистых застойных изменений, можно также наблюдать тени симметрично расходящиеся наподобие крыльев бабочки и бе­рущие начало в обоих гилюсах.

Поскольку, чаще всего изменения в легких связаны с изменениями в серд­це, постольку интерпретация рентгенологических данных довольно трудная.

Иллюстрацией этих диагностических трудностей может быть следующий клинический случай.

Больная, 24 лет. В течение 4 лет лечится по поводу ревматического эндокардита, приведшего к поражению клапанов сердца, сужению левого венозного устья. Два года тому назад у больной многократно появлялся экссудативный плеврит. При рентгеноло­гическом исследовании обнаружены в обоих легких мелкие пятнистые уплотнения. Боль­ную с подозрением на туберкулез легких направили в клинику. Диагноз этот не подтвер­дился. При клиническом исследовании трудно было установить причину изменений в лег­ких, появились-ли они в результате сосудисто-дыхательной декомпенсации и застоя кро­ви, или они развились на фоне ревматизма (рис. 1). Спустя год больная умерла от прогрес­сирующей сосудистой декомпенсации. При патогистологическом исследовании установ­лено, что изменения в легких и в плевре ревматической этиологии.

Тканевые реакции при этих состояниях не соответствуют полностью классическим симптомам воспаления легких, ибо при них преобладают больше, пожалуй, явления гиперемии, чем изменений в легких.

Гистологически установлено также, что патологический процесс распро­страняется не только на сосуды, но и на легочные альвеолы. Этот процесс вызывает в стенках сосудов пролиферацию эндотелия, затем некроз с после­дующими кровоизлияниями, что в конечном итоге способствует возникно­вению околососудистых реакций.

Альвеолярные перегородки утолщаются, а полость альвеол заполняется коллагеном, фибрином и кровяными шариками. Эти изменения имеют такой же характер и в других органах, но в легких они протекают более отчетливо, ибо сосуды малого круга кровообращения не имеют в своей окружности тка­ни и поэтому воспалительная реакция является более резкой и преобладает при ней экссудативная фаза.

Отдельные авторы наблюдали клеточные реакции, которые возникали в полостях бронхиол и которые соответствовали бугоркам Aschoff. Экссудативная фаза обычно переходит в пролиферативную. Последняя отличается образованием более или менее обширных фиброзных участков, которые являются признаками исчезающего воспалительного процесса. Эти явления довольно характерны. При микроскопическом исследо­вании этих форм воспалений легких, легко их дифференцировать от бактери­альных и вирусных пневмоний.

Появление легочных симптомов обычно является плохим прогностичес­ким признаком, ибо они отрицательно влияют на общее состояние больного и еще больше усугубляют расстройство кровообращения. Только скрытые пневмонические формы, протекающие без ясных общих симптомов дают хороший прогноз. Эти случаи в смысле клинического течения очень схожие с красной волчанкой. Эти два заболевания имеют также много гистологи­ческих сходств, таких как: паренхиматозная инфильтрация одноядерными клетками, отек и дегенеративные изменения коллагеновых волокон, бугорки, состоящие из лимфоцитов и гистиоцитов. По мере прогрессирования болезни, появляются признаки типичной пневмонии, дающих более отчетливые общие симптомы. При по­мощи кортикотерапии, можно заметно уменьшить экссудативные и воспали­тельные реакции и тем же самым излечить ревматическую пневмонию, а во многих других острых случаях это лечение является единственным сред­ством, спасающим жизнь больного.

 

Рис. 1. Специфическая пневмония при ревматической болезни

 

Легочные изменения при первичном хроническом ревматизме могут проте­кать различно. Чаще всего они обнаруживаются случайно и различно ин­терпретируются . Можно различить три основные формы легочных реакций:

Фиброз — при этом усиливается рисунок легких или появляется сетчатость легочного рисунка. Эти изменения обычно сосре­доточиваются около гилюсов. Иногда они группируются в более интенсив­ные полосы, напоминающие картину ласточкиных гнезд (рис. 2).

Инфильтраты — выступают в легких в вид округлых, хорошо очер­ченных очагов, иногда во множественном числе, а иногда собирающиеся в более массивные уплотнения.

Узелкоподобные изменения — обсеменение в виде очень мелких милиарных очагов.

Чаще всего наблюдаются смешанные формы, при которых можно диагностировать все вышеописанные виды реакций. Рентгенологические данные легких могут напоминать многие заболевания и отсюда большие трудности при дифференциации этого заболевания. Постановку диагноза могут облегчить клинические признаки суставных болезней. Следует также подчеркнуть, что на ревматический процесс может наслаиваться дополнительная инфекция, которая еще больше запутывает основную картину.

Патогистологические исследования доказали, что при легочных изменениях выступают пролиферативные реакции с преобладанием одноя­дерных клеток, которые располагаются в межальвеолярных перегородках. Могут также преобладать экссудативные реакции со вторичным образованием гиалиновых пленок. Эту реакцию трудно считать специфической для ревматизма. Однако, такого рода изменения наступают при туберкулезе чаще, чем при других заболеваниях. Все чаще и чаще появляются голоса о том, что эти изменения явля­ются проявлением сенсибилизации, а периодическое появление клеток LE указывает на то, что ревматическая болезнь имеет этиологическую связь с другими коллагеновыми заболеваниями.

 

Рис. 2. Фибринизирующая легочная форма при суставном первично хроническом ревматизме

 

При первичном хроническом рев­матизме, явления в легких выступают гораздо реже, чем в более поздних периодах ревматической болезни. За последние годы увеличились в литера­туре сообщения по этому вопросу. Это является доказательством того, что суставной ревматизм не является только болезнью органов движений, а за­болеванием всего организма. Со времени, когда врачи стали обращать вни­мание на изменения в легких, наблюдаемые при рентгенологическом иссле­довании, и которые не будучи осложнением или сопутствующим заболева­нием, являются неотъемлемой частью основной болезни — с тех пор отме­чается уменьшение количества ошибочных диагнозов в клинической интер­претации замеченных явлений. Это тем более важно, ибо изменения в суста­вах и костях могут нарушить подвижность грудной клетки, нарушая тем самым газообмен и создавая клиническую картину вентиляционной недо­статочности. Эти расстройства дают не только симптомы осложненного газо­обмена, но и уменьшают сопротивляемость органов дыхания ко многим вред­ным факторам.

При хроническом суставном ревматизме, наиболее частым симптомом со стороны органов дыхания является плеврит. Обычно плеврит присоединяется в разгаре заболевания. Появляется при этом незна­чительное количество экссудата, которое легко обнаружить при клиничес­ком исследовании. Этот экссудат содержит много альбумина, а в осадке преобладают многоядерные кровяные шарики.

Если при плеврите имеется большое коли­чество экссудата, то это является показателем повреждения сердца. Воспа­лительный процесс в плевре часто исчезает самопроизвольно и рецидиви­рует при каждой новой волне процесса в суставах. Создаются обширные спайки в легочных синусах, плевра утолщается и все это вместе затрудняет вентиляционную функцию легких.

< Предыдущая		Следующая >