Ревматизм (Morbus rheumaticus)
В настоящее время легочные симптомы при ревматизме и при первичном хроническом ревматизме встречаются гораздо чаще, чем это описывалось раньше в различных руководствах. Легочные симптомы не должны рассматриваться как осложнение или сопутствующее заболевание, ибо они являются неотъемлемой частью ревматизма такими же какими являются изменения в суставах и сердце.
Клиническая картина этих изменений недостаточно специфична и поэтому они часто интерпретируются ошибочно. Только при помощи патогистологического исследования можно выяснить этиологию болезни.
При ревматизме изменения в органах дыхания чаще всего проявляются в виде: 1) экссудативного плеврита или 2) воспаления легких. Развивающийся на ревматическом фоне, экссудативный плеврит является после туберкулеза наиболее часто встречаемым осложнением. Экссудативный плеврит может предшествовать общим симптомам ревматизма или присоединяется к реакции со стороны перикарда и сердечной мышцы.
Воспаление легких рассматривается как реакция увеличенной чувствительности к гемолитическому стрептококку, что проявляется в виде отчетливого увеличения титра антистрептолизина — 0. Характерной чертой этой болезни является изменчивость клинической картины. По всей вероятности это зависит от компенсации органов кровообращения и состояния легочных сосудов. В зависимости от состояния этих органов и общей воспалительной реакции, заболевание имеет характер доброкачественной бронхопневмонии, протекающей иногда без ясных клинических симптомов, или может протекать по типу тяжелой, изнуряющей болезни, с высокой лихорадкой, одышкой и синюшностыо.
Различают три типа пневмонии при ревматизме:
1. первичная острая — симптомы пневмонии доминируют в картине ревматизма,
2. вторичная — присоединяющаяся к уже развернутой картине ревматизма и
3. скрытая — протекающая с незначительными клиническими симптомами, которые обнаруживаются совершенно случайно.
Рентгенологическая картина может быть различная. Отмечается пятнистое затемнение, меняющее насыщенность рентгеновского рисунка и отличающиеся тем, что они легко исчезают с тем, чтобы вновь появиться в других участках легких. Иногда рентгенологическая картина более похожа на изменения, которые наблюдаются при пороках сердца, чем при воспалении легких. По данным рентгенологического исследования можно выделить участки, напоминающие тип сосудистых застойных изменений, можно также наблюдать тени симметрично расходящиеся наподобие крыльев бабочки и берущие начало в обоих гилюсах.
Поскольку, чаще всего изменения в легких связаны с изменениями в сердце, постольку интерпретация рентгенологических данных довольно трудная.
Иллюстрацией этих диагностических трудностей может быть следующий клинический случай.
Больная, 24 лет. В течение 4 лет лечится по поводу ревматического эндокардита, приведшего к поражению клапанов сердца, сужению левого венозного устья. Два года тому назад у больной многократно появлялся экссудативный плеврит. При рентгенологическом исследовании обнаружены в обоих легких мелкие пятнистые уплотнения. Больную с подозрением на туберкулез легких направили в клинику. Диагноз этот не подтвердился. При клиническом исследовании трудно было установить причину изменений в легких, появились-ли они в результате сосудисто-дыхательной декомпенсации и застоя крови, или они развились на фоне ревматизма (рис. 1). Спустя год больная умерла от прогрессирующей сосудистой декомпенсации. При патогистологическом исследовании установлено, что изменения в легких и в плевре ревматической этиологии.
Тканевые реакции при этих состояниях не соответствуют полностью классическим симптомам воспаления легких, ибо при них преобладают больше, пожалуй, явления гиперемии, чем изменений в легких.
Гистологически установлено также, что патологический процесс распространяется не только на сосуды, но и на легочные альвеолы. Этот процесс вызывает в стенках сосудов пролиферацию эндотелия, затем некроз с последующими кровоизлияниями, что в конечном итоге способствует возникновению околососудистых реакций.
Альвеолярные перегородки утолщаются, а полость альвеол заполняется коллагеном, фибрином и кровяными шариками. Эти изменения имеют такой же характер и в других органах, но в легких они протекают более отчетливо, ибо сосуды малого круга кровообращения не имеют в своей окружности ткани и поэтому воспалительная реакция является более резкой и преобладает при ней экссудативная фаза.
Отдельные авторы наблюдали клеточные реакции, которые возникали в полостях бронхиол и которые соответствовали бугоркам Aschoff. Экссудативная фаза обычно переходит в пролиферативную. Последняя отличается образованием более или менее обширных фиброзных участков, которые являются признаками исчезающего воспалительного процесса. Эти явления довольно характерны. При микроскопическом исследовании этих форм воспалений легких, легко их дифференцировать от бактериальных и вирусных пневмоний.
Появление легочных симптомов обычно является плохим прогностическим признаком, ибо они отрицательно влияют на общее состояние больного и еще больше усугубляют расстройство кровообращения. Только скрытые пневмонические формы, протекающие без ясных общих симптомов дают хороший прогноз. Эти случаи в смысле клинического течения очень схожие с красной волчанкой. Эти два заболевания имеют также много гистологических сходств, таких как: паренхиматозная инфильтрация одноядерными клетками, отек и дегенеративные изменения коллагеновых волокон, бугорки, состоящие из лимфоцитов и гистиоцитов. По мере прогрессирования болезни, появляются признаки типичной пневмонии, дающих более отчетливые общие симптомы. При помощи кортикотерапии, можно заметно уменьшить экссудативные и воспалительные реакции и тем же самым излечить ревматическую пневмонию, а во многих других острых случаях это лечение является единственным средством, спасающим жизнь больного.
Рис. 1. Специфическая пневмония при ревматической болезни |
Легочные изменения при первичном хроническом ревматизме могут протекать различно. Чаще всего они обнаруживаются случайно и различно интерпретируются . Можно различить три основные формы легочных реакций:
Фиброз — при этом усиливается рисунок легких или появляется сетчатость легочного рисунка. Эти изменения обычно сосредоточиваются около гилюсов. Иногда они группируются в более интенсивные полосы, напоминающие картину ласточкиных гнезд (рис. 2).
Инфильтраты — выступают в легких в вид округлых, хорошо очерченных очагов, иногда во множественном числе, а иногда собирающиеся в более массивные уплотнения.
Узелкоподобные изменения — обсеменение в виде очень мелких милиарных очагов.
Чаще всего наблюдаются смешанные формы, при которых можно диагностировать все вышеописанные виды реакций. Рентгенологические данные легких могут напоминать многие заболевания и отсюда большие трудности при дифференциации этого заболевания. Постановку диагноза могут облегчить клинические признаки суставных болезней. Следует также подчеркнуть, что на ревматический процесс может наслаиваться дополнительная инфекция, которая еще больше запутывает основную картину.
Патогистологические исследования доказали, что при легочных изменениях выступают пролиферативные реакции с преобладанием одноядерных клеток, которые располагаются в межальвеолярных перегородках. Могут также преобладать экссудативные реакции со вторичным образованием гиалиновых пленок. Эту реакцию трудно считать специфической для ревматизма. Однако, такого рода изменения наступают при туберкулезе чаще, чем при других заболеваниях. Все чаще и чаще появляются голоса о том, что эти изменения являются проявлением сенсибилизации, а периодическое появление клеток LE указывает на то, что ревматическая болезнь имеет этиологическую связь с другими коллагеновыми заболеваниями.
Рис. 2. Фибринизирующая легочная форма при суставном первично хроническом ревматизме |
При первичном хроническом ревматизме, явления в легких выступают гораздо реже, чем в более поздних периодах ревматической болезни. За последние годы увеличились в литературе сообщения по этому вопросу. Это является доказательством того, что суставной ревматизм не является только болезнью органов движений, а заболеванием всего организма. Со времени, когда врачи стали обращать внимание на изменения в легких, наблюдаемые при рентгенологическом исследовании, и которые не будучи осложнением или сопутствующим заболеванием, являются неотъемлемой частью основной болезни — с тех пор отмечается уменьшение количества ошибочных диагнозов в клинической интерпретации замеченных явлений. Это тем более важно, ибо изменения в суставах и костях могут нарушить подвижность грудной клетки, нарушая тем самым газообмен и создавая клиническую картину вентиляционной недостаточности. Эти расстройства дают не только симптомы осложненного газообмена, но и уменьшают сопротивляемость органов дыхания ко многим вредным факторам.
При хроническом суставном ревматизме, наиболее частым симптомом со стороны органов дыхания является плеврит. Обычно плеврит присоединяется в разгаре заболевания. Появляется при этом незначительное количество экссудата, которое легко обнаружить при клиническом исследовании. Этот экссудат содержит много альбумина, а в осадке преобладают многоядерные кровяные шарики.
Если при плеврите имеется большое количество экссудата, то это является показателем повреждения сердца. Воспалительный процесс в плевре часто исчезает самопроизвольно и рецидивирует при каждой новой волне процесса в суставах. Создаются обширные спайки в легочных синусах, плевра утолщается и все это вместе затрудняет вентиляционную функцию легких.

< Предыдущая | Следующая > |
---|