Силикоз (silicosis) Часть 3

(19 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 19
ХудшийЛучший 

Функциональные нарушения дыхательных путей. Анатомические изменения наблюдаемые при силикозе сопровождаются целым рядом функциональных нарушений дыхательных путей и системы кровообращения (рис. 16). Статические спирометрические пробы показывают уменьшение емкости легких только при «опухолевидном» силикозе, в таких случаях объем остаточного воздуха уменьшается, увеличение же его наблюдается при наличии эмфиземы.

Рис. 12. Мелкоочаговый диссеминированный силикоз m2. (Рентгенограмма)

Время смешивания воздуха, по данным некоторых авторов, при силикозе существенно не изменяется, по другим данным — увеличивается при далеко зашедших формах. Максимальная вентиляция легких при распространенном силикозе не нарушается, в то время как при диссеминированных формах и особенно при «опухолевидных», отмечается уменьшение максимальной вентиляции легких ниже 70% истинной величины.

При «опухолевидном» силикозе, а иногда при диссеминированном очаговом, уменьшается секундная максимальная выдыхательная емкость (60-68% VC), что свидетельствует о усилении сопротивления в дыхательных путях. Однако, в большинстве случаев, результаты этого исследования улучшаются после вдыхания бронходилятаторов, что позволяет судить о том, что причиной дыхательного сопротивления является спазм бронхов, а не анатомическое сужение их.

Рис. 13. Мелкоочаговый диссеминированный силикоз m3. (Рентгенограмма)

Рис. 14. Опухолевидный силикоз В. (Рентгенограмма)

Дыхательные эквиваленты увеличиваются незначительно и только при далеко зашедших формах. Также не очень ослабляется эластичность легких (compliance). Это свидетельствует о том, что силикозная индурация в основе не ухудшает дыхательной экономии. По мере нарастания силикозных изменений можно отметить увеличение минутной вентиляции, которая скорее всего является результатом увеличения мертвого пространства. Результатом гипервентиляции является гипокапния, наблюдаемая при опухолевидном силикозе. Одновременно присоединяется гипоксемия (насыщенность артериальной крови кислородом понижается в этом случае до 92%).

Рис. 15. Распространенный «опухолевидный» силикоз С. (Рентгенограмма)

Гипоксемия вызвана примесью венозной крови, в которую не поступает кислород при прохождении ее через ателектатические участки легких. Некоторые авторы сомневаются в том, что имеется нарушение диффузии через стенки везикул.

Ценным критерием оценки дыхательной системы являются пробы с нагрузкой. При эргометрической оценке величины нагрузки одни определяют кислородную задолженность (которая при мелкоочаговом силикозе достигает 30% с лишнем, а при «опухолевидных» формах и силико-туберкулезе — 66%), другие исследуют изменения вентиляции, поглощаемость кислорода и дыхательные эквиваленты, а, некоторые ограничиваются исследованием насыщенности артериальной крови кислородом и парциального давления СО2, Нередко, при нагрузочных пробах выявляются нарушения дыхания или циркуляции, которые невозможно обнаружить при исследовании в покое. Совокупность функциональных исследований показывает, что при не осложненном силикозе преобладают ограничивающие изменения, а фактор сужения играет второстепенную роль.

При мелкоочаговом силикозе электрокардиографические исследования и зондирование сердца (которое производится в исключительных случаях) не показывают существенных нарушений. При распространенных изменениях иногда определяется легочная гипертензия, а на электрокардиограммах имеются признаки перегрузки правой половины сердца. Повышение давления в малом кругу могут вызывать следующие факторы: гипоксия, спазм мелких сосудов, как результат растяжения везикул при гипервентиляции и уменьшение капиллярного ложа, вызванное силикозными изменениями.

Лабораторные исследования. Концентрация в крови и в моче Si02 у здоровых людей значительно колеблется и зависит от кишечного всасывания. Отсюда следует, что определение уровня Si02 у больных силикозом, повышение которого было неоднократно отмечено (Vyskocil, Worth), не представляет большой ценности в диагностике.

РОЭ, а иногда и морфологическая картина крови бывают значительно отклонены от нормы, но только при «опухолевидных» формах и при осложнениях. Общее количество белков плазмы крови не изменяется, но несколько изменяется их состав. Содержание у-глобулинов увеличивается за счет альбуминов, особенно, в случаях с прогрессирующим силикозом. При «опухолевидных» формах наблюдается увеличение глобулина — а2, а при силикозе осложненным активным туберкулезом описаны случаи а-глобулинемии. Однако, отсутствие одинаковых результатов, на сегодня, не дает возможности использования электрофорограммы белков для дифференциации отдельных форм силикоза или силико-туберкулеза. Несмотря на это, наблюдения эти ценные для изучения патогенеза силикоза. Имеются сообщения, что у больных силикозом увеличивается в крови уровень гистамина и понижается активность гистаминазы по мере прогрессирования заболевания.

Клиника. Быстрота развития силикоза зависит от рода вдыхаемой пыли, от коэффициента подверженности, индивидуальной чувствительности на пыль и наконец, от осложнений. Скрытый период от момента соприкосновения с пылью до развития болезни имеет различную продолжительность, от 5 до 20 лет и даже больше.

Время от появления видимых симптомов заболевания до конечного периода, когда появляется дыхательная декомпенсация, тоже различно, например у людей, работающих при перемалывании камня около 15 лет, а каменщиков, выжигающих огнеупорный кирпич — 20 лет, а у людей, работающих на фарфоровом производстве 25 лет. Нужно подчеркнуть, что силикозные изменения необратимы, а при случаях более глубоко зашедших, могут прогрессировать даже при полной изоляции из среды, в которой имеется вредная пыль.

Обычно вначале обнаруживаются изменения рентгенологические, затем через некоторое время появляются субъективные жалобы, вначале небольшие. Объективные жалобы и функциональные нарушения характерны для более поздних периодов диссеминированных узелковых изменений или при распространенных индурациях, которые обычно сопровождает легочная эмфизема, а иногда и бронхиты. Нередко обращает на себя внимание отсутствие параллели между обширными рентгенологическими изменениями и нарастанием функциональных изменений. Такие диспропорции объясняются тем, что в случаях нарастания эмфиземы и бронхита нарушения дыхания могут быть большими, несмотря на небольшие фиброзные изменения и, наоборот встречаются случаи, когда при распространенных силикозных изменениях, но при небольшой эмфиземе имеются небольшие функциональные нарушения. Несомненно, что некоторую роль в этом могут играть индивидуальные особенности организма. Силикоз и сопровождающая его эмфизема, со временем бесповоротно приводит к дыхательной декомпенсации, к которой присоединяются вторичные изменения со стороны кровообращения, легочная гипертензия, затем образуется хронический легочно-сердечный синдром, который и является причиной смерти при неосложненных случаях.

Иногда у рабочих, работающих в среде с большой концентрацией Si02 и при плохой технической профилактике, силикоз протекает остро и под-остро. Такая форма силикоза встречается при строительстве туннелей в горах богатых кремнеземом, у людей, работающих на размолке минералов, содержащих кварц. Иногда, уже через несколько месяцев работы, в вышеперечисленных условиях, появляется одышка при нагрузке, которая быстро прогрессирует. При рентгеновском исследовании рядом с мелкоочаговыми затемнениями, видны полоскообразные затемнения, которые быстро превращаются в распространенные, не очень четкие, иногда облаковидные тени, напоминающие фиброзно-инфильтративные изменения, при легочном туберкулезе. Через несколько месяцев могут образоваться округлые с узурами гомогенные тени, диаметром в несколько см. В таких случаях, функциональные расстройства быстро увеличиваются и смерть наступает через несколько лет от момента начала работы в запыленном воздухе. Причиной смерти, в основном, является тяжелая дыхательная декомпенсация. При таких случаях силикоза, не наблюдается расстройств со стороны системы кровообращения, как это бывает при обычном постепенном течении силикоза.

Инфузорный силикоз встречается у людей, работающих при выработке. порошка из земли содержащей мел (инфузорная земля), где кремний содержится в виде кристаллического кристобалита. Такой силикоз часто имеет подострое течение, а рентгенологическая картина отличается некоторыми особенностями. У рабочих, соприкасающихся с инфузорной пылью, через короткое время появляются рассеянные по легочным полям, полоскообразные тени (часто без, очаговых затемнений). Вскоре на таком фоне появляются интенсивные округлые с узорами по краям тени, расположенные чаще всего в верхних легочных полях. Вокруг этих теней образуется эмфизема, иногда альвеолярная. Быстро нарастает дыхательная декомпенсация, которая и приводит к смерти.

Следует также вспомнить симптомокомплекс Каплана, который заключается в том, что внезапно при спокойно протекающем силикозе, в течение нескольких месяцев, образуются быстро увеличивающиеся неостро очерченные множественные округлые затемнения, диаметром от 0,5 до 5 см, расположенные, главным образом, на периферических участках легочных полей. Через несколько месяцев прогрессирование процесса прекращается. Такие изменения описаны у шахтеров, страдающих хроническим ревматизмом и высказано предположение, что симптомокомплекс Каплана является следствием сосуществования туберкулеза, ревматизма и силикоза. Однако, такие изменения наблюдаются также и в случаях без ревматизма и без туберкулеза, поэтому существует предположение, что симптомокомплекс Каплана является гиперергической реакцией на различные аллергические факторы.

Осложнения. Хронический легочно-сердечный симптомокомплекс, эмфизема легких и бронхиты встречаются, особенно, в конечной стадии силикоза и поэтому считаются частью клинической картины, а не случайными осложнениями.

Туберкулез легких часто осложняет силикоз. Он может протекать незаметно или с повышенной температурой, потливостью, отсутствием аппетита, похуданием и кровохарканьем. Физикально, иногда удается определить на ограниченном участке притупление, изменения дыхательного шума, звучные хрипы. Обнаружение при силикозе таких симптомов вызывает подозрение на туберкулез, особенно, после исключения других воспалительных изменений. На рентгенограммах за туберкулез говорят односторонние или несимметрично расположенные очаговые затемнения, их неострые очертания и быстрый рост. Также подозрительными являются распространенные затемнения, появившиеся в коротком отрезке времени, охватывающие сегмент или его большую часть и образование полостей с нерегулярными контурами, которые часто обнаруживаются только на томограммах. Реакция оседания эритроцитов может быть не измененной или значительно ускоренной. Безоговорочным признаком наличия туберкулеза является обнаружение палочек в мокроте, в бронхиальном выделяемом или в промывных водах желудка. При силико-туберкулезе, больные выделяют меньше палочек, чем при туберкулезе, поэтому их обнаружение часто требует многократных исследований. По статистическим данным, силико-туберкулез подтверждается бактериологически в 55% случаев, а при биологических пробах на свинках в 72%. Тутуберкулез значительно ухудшает течение силикоза и до недавнего времени в 50—70% являлся причиной смерти, наступившей через несколько лет после начала заболевания. В настоящее время, благодаря антибиотикам, течение силико-туберкулеза более спокойное, а по данным патологоанатомической статистики, туберкулез отягощает силикоз в 25—53% случаев.

Воспаление легких у больных силикозом наблюдается с такой же частотой, как и у остальных людей. Иногда воспаление легких способствует образованию обширных фиброзных изменений, а при тяжелых случаях силикоза, является непосредственной причиной смерти. Абсцессы легких, бронхоэктазии, рак легких осложняют силикоз не очень часто.

Присоединение бронхиальной астмы к силикозу является фактором, ускоряющим развитие дыхательной декомпенсации. Спонтанный пневмоторакс, иногда рецидивирующий, встречается, главным образом при наличии альвеолярной эмфиземы. Симптомами спонтанного пневмоторакса могут быть небольшие боли и незначительная одышка: воздух обычно хорошо всасывается и не бывает осложнений.

Диагностика. Основой правильной диагностики силикоза является профессиональный анамнез и рентгенографическое исследование. Анамнез указывает на достаточно продолжительный производственный контакт с воздухом, загрязненным довольно большим количеством кремниевой пыли соответственно размельченной. На рентгенограмме должны быть, хотя бы единичные, но без сомнения мелкоочаговые затемнения, характерные для силикоза. После определения наличия силикозных узелков, следующим диагностическим этапом является определение степени его интенсивности, и определение степени функциональной способности дыхательного аппарата.

Дифференциальная диагностика. Рентгенологически похожими на очаговый силикоз могут быть: генерализованный туберкулез легких, генерализованный рак легких, саркоидоз, застой в легочном кровообращении, гемосидероз, синдром Hamman-Rich, актиномикоз и некоторые другие грибковые заболевания легких (moniliasis, histoplasmosis, coccidiomycosis, blastomycosis).

Отложения инертной пыли (такой как соединений железа, бария, цинка и т. д.), иногда ретикулезы и лейкозы. Большие гомогенные силикозные затемнения иногда трудно отличить от опухолей, кистозных изменений, туберкулеза, актиномикоза, эхинококка. При нетипичной картине у людей профессионально связаных с пылыо кремния, диагностику может облегчить обстоятельный анамнез и клиническое наблюдение, которое в отдельных случаях может быть продолжительным.

Однако, необходимо отметить, что несмотря на характерную рентгенологическую картину и видимое отсутствие других причин, при отсутствии профессионального анамнеза (т. е. при отсутствии контакта с Si02) нельзя диагностировать силикоз.

Прогноз. Судьба больного, в значительной мере зависит от динамики силикозного процесса, которую можно оценивать, сравнивая время контакта с пылью Si02 и протяженностью фиброзных изменений с функциональной способностью.

О небольшой динамике процесса можно говорить тогда, когда при длительной подверженности действию кремниевой пыли имеется компенсированный, диссеминированный мелкоочаговый или даже «опухолевидный» силикоз без тенденции к нарастанию фиброзных изменений при контрольных исследованиях. Такие изменения у пожилых людей для жизни имеют благоприятный прогноз, хотя и может быть постепенное увеличение изменений и со временем могут выявиться расстройства дыхательной функции. В то же время у лиц ниже 40-летнего возраста, несмотря на медленное прогрессирование изменений, нельзя исключить возможности развития декомпенсации дыхания и преждевременной смерти.

В случаях, когда при относительно коротком времени работы в запыленном воздухе (около 10 лет) имеются диссеминированные или «опухолевидные» изменения (m3, n3, А, В или С), даже при дыхательной компенсации, предсказание должно быть осторожным, не только в отношении дальнейшего течения заболевания, но и в отношении жизни не смотря на возраст. Обычно, в таких случаях в течение нескольких лет развивается дыхательная декомпенсация, оканчивающаяся неблагоприятно.

Абсолютно неблагоприятен прогноз всех случаев силикоза с функциональными нарушениями дыхания, особенно когда присоединяются нарушения кровообращения. Прогноз также отягощает наличие туберкулеза. При остром силикозе, прогноз безнадежен.

Лечение и профилактика. Параллельно с изучением патогенеза силикоза в последние годы проводятся пробы разработки методов этиотропного лечения. Основываясь на иммунологической теории и возможной связи силикоза с коллагеновыми заболеваниями, проводились пробы лечения стероидами. АСТН и кортизон при силикозе дают некоторые улучшения. В период лечения уменьшается одышка, что по-видимому обусловливается благоприятным влиянием на возможно имеющиеся аллергические спазмы бронхов. Но после прекращения лечения улучшение быстро проходит. До настоящего времени еще не удалось получить устойчивых результатов в смысле замедления темпа развития или угнетения прогрессирования фиброза. Нужно помнить, что лечение стероидами, при силико-туберкулезе нужно проводить совместно с противотуберкулезным лечением. Однако, создалось впечатление, что лечение стероидами может давать некоторые успехи при остром силикозе.

Пробуют применять при силикозе кальциево-натриевые соли версеньевой кислоты с целью предупреждения реакции между кремниево-белковыми соединениями с возможным антигеном.

Версениевый кальций вначале применяется в капельных внутривенных вливаниях, а затем через рот, с целью общего улучшения и замедления прогрессирования фиброзного процесса. О правильности этих предположений, можно судить только на основании длительных наблюдений на большом материале.

Лечение силикоза, в настоящее время, остается симптоматическим. В случаях осложненных бронхитом нужно стараться ликвидировать нарушение проводимости бронхов удалением выделяемого принятием отхаркивающих лекарств. С возможным спазмом бронхов нужно бороться бронхоспазматическими лекарствами. В случаях наличия инфекции, обнаруженной при бактериологических исследованиях выделяемого взятого из бронхов, необходимо провести лечение антибиотиками, такими которые действуют на выращенные микробы, при посеве бронхиального отделяемого. При мучительном кашле, следует применять успокаивающие и противоспазматические средства, но избегать применения кодеина и препаратов опия.

При эмфиземе легких нужно добиться улучшения вентиляции, особенно при недалеко зашедших случаях, систематическим применением специальной лечебной дыхательной гимнастики, способствующей углублению вдоха и облегчаю-щей абсолютный выдох. Истощенным больным можно применять пояс на брюшной пресс для облегчения выдыхательной функции брюшных мышц.

При силико-туберкулезе необходимо лечить туберкулез продолжительное время и даже несколько лет.

При хронической дыхательной декомпенсации, с недостаточностью кислорода нужно бороться путем периодического применения кислорода. С газовым ацидозом следует бороться применением ингибиторов карбоангидразы или микорена. Присоединившуюся сосудистую декомпенсацию необходимо лечить общеизвестными средствами.

Санаторное лечение на курортах помогает бороться с нетуберкулезными осложнениями силикоза, и прежде всего с бронхитами. Кроме климатических факторов на этих курортах, хорошие результаты получаются путем применения орошений бронхов соляно-щелочной водой.

Комментарии (0)Add Comment

Написать комментарий
меньше | больше

busy
Яндекс.Метрика
Bearcup © Все права защищены