Диагностический алгоритм обследования у пациентов со спонтанным пневмотораксом
Спонтанный пневмоторакс - Диагностика
(42 Голосов)Диагностика спонтанного пневмоторакса начинается с анализа анамнестических данных. Характерно, что при рецидиве заболевания больные часто сами ставят себе верный диагноз. Патогномоничным признаком спонтанного пневмоторакса является внезапная боль в груди на стороне поражения. Ее интенсивность зависит от скорости поступления и объема воздуха в плевральной полости, наличия и выраженности в ней спаечного процесса. Более половины больных жалуются на одышку, степень выраженности которой зависит от скорости спадения легочной ткани, компенсаторных возможностей неизмененного легкого и состояния сердечно-сосудистой системы. У некоторых больных отмечается кашель, связанный с раздражением воздухом интероцепторов плевры. В 2/3 случаев кашель сухой, в 1/3 – продуктивный. Среди других жалоб отмечаются слабость, головная боль, сердцебиение, кровохарканье, боли в эпигастрии, но они не отличаются постоянством, и поэтому не считаются патогномоничными.
Объективный осмотр выявляет наличие симптомов, характерных для поступления воздуха в плевральную полость – ограничение амплитуды дыхательных движений, тахипноэ, тахикардию, тимпанический звук при перкуссии и отсутствие или ослабление дыхательных шумов при аускультации, отсутствие или значительное снижение голосового дрожания на стороне поражения.
Основным диагностическим методом выявления наличия воздуха в плевральной полости, его локализации, величины пневмоторакса до настоящего времени является рентгенография в прямой и боковой проекциях и полипозиционная рентгеноскопия, которые позволяют:
- установить факт наличия пневмоторакса
- определить патофизиологические механизмы его развития
- выявить причины его возникновения
- определить степень коллапса лёгкого
- наличие плевральных сращений
- смещение органов средостения
- наличие жидкости в плевральной полости
Признаком пневмоторакса на рентгенограмме является прослеживаемая тонкая линия висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенная от грудной клетки, смещение тени средостения в противоположную сторону. В синусе возможно появление небольшого количества плеврального выпота, при этом, в случае отсутствия расправления легкого количество жидкости может возрастать. При наличии клинических данных в пользу пневмоторакса и отсутствии признаков пневмоторакса на обзорной рентгенограмме, показано проведение рентгенограммы в латеральной позиции или латеральной позиции на боку, рентгеноскопии. Рентгенологическим симптомом пневмоторакса у больного в горизонтальном положении является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) – углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.
Клинико-рентгенологические критерии размера пневмоторакса:
| Ограниченный | до 1/3 объема |
| Средний | до 1/2 объема |
| Большой | до 3/4 объема |
| Тотальный | полный коллапс легкого без дислокации средостения |
| Напряженный | приводит к смещению средостения в здоровую сторону и его флотации |
Возможно определение размеров пневмоторакса по специально разработанной для этих целей формуле, которая основана на том, что объемы легкого и гемиторакса пропорциональны величинам их диаметров, возведенных в третью степень. Определение размера пневмоторакса по данной формуле производится следующим образом:
Объем пневмоторакса (%)=(1-DL3/DH3) ? 100, где DL – диаметр легкого, DH – диаметр гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки.
Существует и более простой метод определения объема пневмоторакса – пневмоторакс подразделяется на малый и большой при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно. Либо делят пневмоторакс в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой – более 3 см.
С появлением компьютерной томографии открылись новые перспективы в диагностике, дифференциальной диагностике и оценке функциональной полноценности легочной ткани при спонтанном пневмотораксе. Компьютерная томография в значительной мере влияет на выбор вида хирургического лечения болезни, позволяет наметить наиболее рациональный метод лечения при точной топической диагностике буллезных изменений.
Специфичность компьютерной томографии в верификации буллезной эмфиземы легких достигает 95%. Она позволяет дифференцировать буллезные, кистозные, опухолевидные и метатуберкулезные изменения в легких. Кроме этого компьютерная томография позволяет выявить патологический субстрат в легком, как на стороне пневмоторакса, так и в противоположном легком. Это учитывается при определении показаний к оперативному лечению.
В последнее время в диагностике спонтанного пневмоторакса стали применять ультразвуковое исследование, которое безвредно для пациента, позволяет оптимально выбрать место для плевральной пункции, наблюдать в динамике за течением болезни и снизить лучевую нагрузку на пациента.
Фибробронхоскопия в диагностике спонтанного пневмоторакса обязательно выполняется только в случае подозрения на онкозаболевания или туберкулёз.
Не утратила до сих пор своего диагностического и лечебного значения пункция плевральной полости.
Современным и высокоинформативным методом диагностики спонтанного пневмоторакса является видеоторакоскопия, которая позволяет выявить причину его развития, визуально определить наличие и объем буллезного изменения ткани легкого, выраженность внутриплеврального спаечного процесса, степень коллапса легкого у большинства больных.
Вышесказанное диктует необходимость использования комплекса диагностических манипуляций – видеоторакоскопии, биопсии легкого и плевры, компьютерной томографии.
В настоящее время разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм обследования у пациентов со спонтанным пневмотораксом поступающих в специализированные стационары.
Он заключался в обязательной диагностической видеоторакоскопии в ближайшее время после поступления больного, при необходимости выполнении видеоторакоскопической или видеоассистированной операции, биопсии легкого и плевры, провокации плевродеза различными способами, компьютерной томографии до или после операции.
| < Предыдущая |
|---|