Характер предоперационной подготовки при диффузной эмфиземе

Рейтинг пользователей: / 0
ХудшийЛучший 

Операция при диффузной эмфиземе и ее осложнениях может быть успешной только при условии энергичного, систематического и индивидуального консервативного лечения в предоперационном и послеоперационном периодах. Осложнения, связанные с эмфиземой, у этих больных серьезны и требуют особого внимания в послеоперационном периоде.

Определяя характер предоперационной подготовки больных эмфиземой легких, необходимо исходить из того, что программа полного физического и душевного покоя связана с опасностью: мышечной атрофией, слабостью, потерей легочного резерва. Но при легочной недостаточности II степени, легочно-сердечной недостаточности I степени физическая активность должна быть ограничена, больным необходим частый отдых. При более тяжелых степенях легочно-сердечной недостаточности больной должен быть уложен в постель и может переходить к активному образу жизни только после ликвидации сердечно-сосудистой декомпенсации.

Эмоциональное состояние больных может влиять на течение болезни. При гипоксии больные часто становятся раздражительными, негативными, иногда враждебно настроенными. Чрезмерное эмоциональное напряжение, страх (боязнь предстоящей операции) могут усилить бронхоспазм, нарушить сон, затруднить подготовку к операции. Отрицательные эмоции часто сопровождаются двигательным беспокойством и одышкой. В подобных случаях назначаются седативные средства. Бромиды дают небольшой седативный эффект у больных эмфиземой. Фенотиазины и барбитураты могут угнетать дыхание. С успехом применяется димедрол, оказывающий и седативное, и десенсибилизирующее, и снотворное действие на больных эмфиземой.

Применение удлиненного сна нерационально — во сне хуже отделяется секрет, дыхание становится более поверхностным, часто увеличивается гипоксемия и степень респираторного ацидоза. Разумное чередование умеренных движений с отдыхом, специальная дыхательная гимнастика, ночной 7—8-часовой сон в положении с поднятым на 15—20° ножным концом кровати (если больной хорошо переносит это положение) — обычный режим больного эмфиземой в предоперационном периоде.

Специальная диета у больных с вентиляционными нарушениями не применяется. При склонности к ацидозу больным рекомендуется преимущественно молочная диета, овощи (картофель, салат, редиска, фасоль), яблоки, вишни, орехи, умеренное количество мяса, щелочные минеральные воды. Употребление воды и соли ограничивается лишь при сердечной декомпенсации.

Во всех случаях обеспечивается бронхиальный дренаж. При большом количестве жидкой слизисто-гнойной мокроты, если нет противопоказаний, используется дренажное положение. Это особенно важно ночью, когда уровень вентиляции падает и слизь скапливается в нижних отделах бронхиального дерева, вызывая тяжелый утренний кашель. Вертикальное положение затрудняет дренаж, но и в горизонтальном положении больного на спине отток слизи должен осуществляться против силы тяжести, так как трахея и крупные бронхи идут сзади сверху вперед и вниз под углом 20°. Поэтому изменение положения кровати так, чтобы головной конец был опущен на 20—25° вполне рационально. Больные привыкают к этому положению не сразу, поэтому предпочтительно приводить их к нему постепенно.

Лекарственное лечение играет большую роль в подготовке и послеоперационном ведении больных. Оно направлено на: 1) улучшение проходимости дыхательных путей (бронхо - и спазмолитические лекарства), 2) предупреждение и лечение застоя и воспалительных осложнений (гимнастика, гормоны, антибиотики, физиотерапевтические методы), 3) стимуляцию дыхания (гимнастика, респираторы, стимуляторы дыхания), 4) увеличение насыщения крови кислородом (что достигается также оксигенотерапией), 5) предупреждение и лечение метаболических осложнений и респираторного ацидоза.

Эффект от применения бронходилататоров многие отмечают даже при отсутствии явных клинических признаков бронхоспазма.

Спазмолитические лекарства используются очень широко. Эуфиллин применяется в таблетках (0,2—0,5), в свечах (0,25—0,5), в микроклизмах (0,3—0,4 в 30 мл 5% раствора глюкозы), внутривенно (2,4% —10 мл). Он действует бронхолитически, возбуждает дыхание. Побочное действие эуфиллина — понижение общего артериального давления, тошнота, рвота — выражено нерезко и не у всех больных. Применение эуфиллина в свечах и в сочетании с эфедрином обычно не сопровождается побочным действием.

Эуфиллин особенно показан при далеко зашедшей эмфиземе, осложненной легочным сердцем, у больных с повышенным давлением в сосудах малого круга и у больных с длительным астмоидным состоянием. Он рекомендуется также при остром респираторном ацидозе и лечении кислородом, если стимулирует дыхание. У больных с вентиляционной недостаточностью и бронхоспазмом можно применять эуфиллин в таблетках и свечах — при этом более выражено его бронхорасширяющее действие.

Широко используются и другие спазмолитические средства: апрофен, теофиллин, папаверин, которые аналогично эуфиллину расслабляют бронхиальную мускулатуру, у некоторых больных понижают давление в легочной артерии и стимулируют дыхательный центр. Их часто комбинируют с седативными и противогистаминными средствами. Эти лекарства больные часто применяют без предписания врачей.

Отхаркивающие и разжижающие слизь средства тоже показаны почти всем больным в предоперационном и послеоперационном периодах. Используются 2—3% раствор йодистого калия. Ипекакуана, алтейный корень, апоморфин назначаются больным, плохо переносящим йод, или в перерывах между назначениями йодистого калия. Хорошо разжижают слизь горячие аэрозоли из физиологического и рингеровского растворов.

Наличие бронхоспастического компонента в клинической картине болезни побуждает применить глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды усиливают действие мочегонных и сердечных глюкозидов. Их рекомендуют при респираторном ацидозе, учитывая способность улучшать диффузию газов через альвеолярно-капиллярную мембрану в связи с уменьшением аллергического или воспалительного отека слизистой.

У тяжело больных эмфиземой длительная терапия гормонами нежелательна: она может вызвать пневмосклероз, нарушить образование хондроитин-сульфата и коллагена фибробластами, а это в свою очередь нарушает образование ретикулиновых и эластических волокон легочного каркаса. Поэтому гормоны следует использовать весьма осторожно, тем более, что они оказывают лишь умеренное действие. Их не следует назначать, если бронхоспазм может быть устранен другими средствами и у больного нет указаний на аллергию.

Всем больным при подготовке к операции проводится профилактическая антимикробная терапия. Лечение начинается за 7—8 дней до операции.

Кислород используется не только в послеоперационном периоде, но и для предоперационной подготовки. Кислородная терапия нормализует тканевой метаболизм, уменьшает работу дыхания, легочную гипертонию, предупреждает нарушение функций мозга. Ее следует считать не только заместительной, но и патогенетической терапией.

Гипоксемия является прямым показанием к лечению кислородом. Длительная гипоксемия приводит к нарушению мозговых функций и изменяет личность больных: они становятся раздражительными, эгоистичными, нарушается эмоциональный контроль, появляются головные боли, усталость, иногда тошнота; даже при небольшой гипоксемии появляется одышка.

При длительно выраженной гипоксемии развивается тахикардия, повышается давление в легочной артерии, возникают метаболические сдвиги, нарушаются функции печени, почек, надпочечников и т. д. Поэтому кислородное лечение здесь остро необходимо.

Всем больным назначаются лечебное дыхание и гимнастика. Они позволяют достичь более эффективной и менее обременительной вентиляции, снимая ригидность и укрепляя мышцы живота, груди, спины, что улучшает и функции диафрагмы.

Устранить дискоординацию дыхательных движений, переключить дыхание на диафрагмальное и нижнереберное невозможно с помощью каких-либо лекарственных средств: Единственный путь — полная информация больного и последующие настойчивые тренировки с применением приемов, облегчающих выработку диафрагмального типа дыхания. Успешное решение этой задачи в значительной мере определяет эффект лечения. Поверхность диафрагмы составляет 200—250 см2, если амплитуда ее движений увеличится на 1—2 см, прирост дыхательного воздуха составит 250—500 мл, этот воздух будет попадать в наименее разрушенные окологилюсные участки легких. Поэтому, несмотря на большие трудности и часто выраженное сопротивление больных, необходимо настаивать на выполнении программы дыхательных упражнений.

Для облегчения функции диафрагмы рекомендуется специальное положение, обусловливающее увеличенное давление на нее органов живота. При горизонтальном положении больного это достигается приподниманием ножного конца кровати на 20° или накладыванием мешка с песком на нижнюю часть живота. При вертикальном положении больного диафрагма приподнимается, если в конце вдоха втягиваются брюшные мышцы или если принимается поза «обезьяны» «конькобежца», «наклона вперед». Больные эмфиземой иногда непроизвольно принимают одну из таких поз.

Необходимо добиваться, чтобы дыхание не было форсированным, а выдох был продолжительным. Форсированный выдох с быстрым падением давления в бронхах приводит к преждевременному (клапанному) закрытию бронхиол и недостаточному опустошению легких. Для лечебного дыхания рекомендуется осуществлять выдох через плотно сомкнутые губы, сложенные в положении для свиста или с раздуванием щек («губы кисетом»). Упражнения должны быть недлительными, проводиться по несколько раз в день. Они требуют усиленной работы межреберных мышц и диафрагмы против увеличенного впутрибронхиального давления. Но в то же время они укрепляют мышцы и восстанавливают их тонус. При этих упражнениях на выдохе происходит непроизвольное сокращение брюшных мышц и диафрагмы, что способствует выработке брюшного дыхания.

При отсутствии пневмонии и выраженной сердечной недостаточности используется полноценный физкультурный комплекс, так как краткие 5—6-минутные упражнения в постели не дают улучшения. При умеренной одышке больной может выполнять его, сочетая упражнения с вдыханием 40% кислорода через носовой катетер.

При тяжелых состояниях число и сложность упражнений уменьшается. Необходимо избегать перегрузок. Одышка после гимнастики не опасна, если она прекращается менее чем через минуту после окончания упражнений. Занятия гимнастикой должны продолжаться по 10—20 минут 3 раза в день. Один комплекс используется для менее тяжелых больных с легочной недостаточностью II степени и сердечно-легочной недостаточностью I и I—II степени. Все упражнения построены так, что работа мышц производится «на дыхание», на увеличение и тренировку диафрагмального дыхания.

На протяжении краткого предоперационного периода не удается, конечно, выработать у больного непроизвольное брюшно-диафрагмальное дыхание, но улучшение самочувствия после нескольких сеансов гимнастики побуждает больных к активности и в послеоперационном периоде.

Другой комплекс предназначен для лежачих больных эмфиземой при наличии у них травм, острых заболеваний и в первые дни послеоперационного периода. В зависимости от особенностей больного часть упражнений может быть исключена или перенесена из одного комплекса в другой. Содержание комплексов

I. Для ходячих больных
1. Лежа на спине, руки вдоль туловища. Потягивание в постели. 2—3 раза
2. Лежа на спине, ладони перекрещенных рук на нижних ребрах. Нефорсированное, медленное дыхание через сжатые губы. Вдох 1—3", выдох 5—10". При выдохе ладонями нажимать на нижние ребра. 6—7 раз

3. Лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги подтянуты к животу.

Вдох — руки вверх ив стороны, ноги выпрямлены. Выдох — ноги подтягиваются к животу и прижимаются к нему руками, охватывающими подколенные ямки. Голова приподнимается от подушки.

3—4 раза

4. Ходьба с наклоном туловища вперед, в среднем темпе 1—2Мин. 2 шага — вдох, 3—4—5 — выдох.

5. Стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе, локти отведены назад.

Повороты туловища в сторону с наклоном и выведением локтей вперед (выдох), возвращение в исходное положение (вдох).

3—4 раза

6. Стоя с наклоном вперед, ноги на ширине плеч, кисти перекрещенных рук, одна под мышкой, другая на верхней трети плеча.

Руки в стороны вверх, ноги поочередно отводить назад на носок (вдох), возвращение в исходное положение (выдох).

3—4 раза

7. Стоя с наклоном вперед, ноги на ширине плеч, руки на поясе, ладони на нижних ребрах.

Дыхание через сжатые губы. При выдохе надавливать ладонями на нижние ребра. Вдох 1—2", выдох 5—10".

5—6 раз

8. Сидя на стуле с наклоном вперед.

Поочередно поднимать ноги, прижимая бедра к животу с наклоном головы вперед (выдох), возвращение в исходное положение (вдох).

3-4 раза

9. Сидя на стуле.

Наклониться вперед до соприкосновения живота с бедрами (выдох), выпрямиться (вдох).

5—6 раз

10. Стоя, ноги на ширине плеч.

Упражнение „дровосек".

5-6 раз

Отдых 60 секунд (сидя)
11. Ходьба с наклоном вперед, в медленном темпе 3—4Мин. Несколько выдохов через сжатые губы.

12. Лежа, руки на животе (для контроля).

Тренировка диафрагмы: вдох — брюшная стенка выпячивается, больной поднимает руки, выдох — втягивание брюшной стенки.

6-8 раз

13. Лежа на спине, руки вдоль туловища.

Садиться в постели, сгибая туловище и ноги, прижимая их к животу руками, охватывающими подколенные ямки (выдох), возвращение в исходное положение (вдох).

3—4 раза

14. Лежа на спине, ладони перекрещенных рук на нижних ребрах.

Дыхание через сжатые губы, при выдохе надавливать на нижние ребра, произноситьФ...ф, ш...ш.

5—6 раз

Отдых 10—15 минут (в постели)
II. Для лежачих больных

1. Лежа на спине, руки вдоль туловища.

Попеременное сгибание (вдох) и разгибание (выдох) стоп.

4—5 раз

2. Исходное положение то же.

Подтягивание коленной чашки.

4—5 раз

3. Лежа на спине, руки вдоль туловища, пальцы сжаты в кулак.

Поворот рук ладонями кверху, пальцы разжимаются (вдох). Возвращение к исходному положению (выдох).

4—5 раз

4. Лежа на спине, ладони перекрещенных рук на нижних ребрах.

Дыхание через сжатые губы. Вдох 1—2 сел;., выдох 67Сек,При выдохе надавливать ладонями, сжимая ребра.

4—5 раз

5. Исходное положение то же.

Руки вверх в стороны (вдох), руки в исходное положение, сжимают грудную клетку (выдох).

3—4 раза

6. Исходное положение то же.

Ноги подтягиваются к животу (в первый период полусгибание), руки сдавливают нижние ребра (выдох), возвращение в исходное положение (вдох).

2—3 раза

Отдых 30—60 секунд

7. Лежа на спине, ноги на ширине плеч, ладони перекрещенных рук на нижних ребрах.

С выдохом полуобороты туловища вправо и влево, при выдохе надавливать ладонями на нижние ребра.

2—3 раза

8. Лежа на спине, ладони перекрещенных рук па нижних ребрах.

Дыхание через сжатые губы (см. упр. 4).

4—5 раз

9. Исходное положение то же.

Руки вверх в стороны (вдох). Приподнимание головы, возвращение рук в исходное положение (выдох).

2—4 раза

10. Исходное положение то же.

Дыхание через сжатые губы.

4—5 раз

11. Лежа на спине, руки вдоль туловища.

Разгибание стоп и подтягивание надколенника. Возвращение в исходное положение.

4—5 раз

12. Исходное положение то же.

Сгибание в локтевом суета-ве, пальцы сжать в кулак (выдох). Возвращение в исходное положение (вдох).

4—5 раз

13. Лежа на спине, ладони перекрещенных рук на нижних ребрах.

Дыхание через сжатые губы. Произносить звукФ...ф

5—б раз

 

 

Все упражнения проводятся в медленном темпе. На нижнюю часть живота накладывается мешок с песком.

Комментарии (0)Add Comment

Написать комментарий
меньше | больше

busy
Bearcup © Все права защищены