Хирургические методы в комплексном лечении распространенной эмфиземы легких

(6 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 6
ХудшийЛучший 

«Диффузную эмфизему легких можно вылечить, пока еще ее нет».

Поговорка английских врачей

Эмфизему легких больше века лечили исключительно консервативно, но возможности такого лечения ограничены. Терапевтическими методами можно на некоторое время уменьшить дыхательные расстройства, приводящие к гипоксемии и гиперкапнии, ликвидировать вспышку бронхолегочной инфекции, но не удается воздействовать на основные патогенетические факторы, обусловливающие прогрессирование болезни (несоответствие размеров легкого и грудной полости, образование воздушных ловушек, ишемия легкого, легочная гипертония и т. д.) и развитие легочного сердца. Поэтому у многих клиницистов появилась мысль о целесообразности хирургической коррекции некоторых расстройств при эмфиземе легких.

Основные факторы, требующие хирургической коррекции: 1) несоответствие между размерами легких и вместимостью грудной клетки и 2) ишемия легочной ткани.

Несоответствие между объемом легкого и грудной клетки наблюдается при выраженной эмфиземе, когда объем малоэластичного легкого превышает объем грудной клетки на 1—2 литра. При этом возникают дополнительные условия, грубо нарушающие бронхиальную проходимость и эффективный газообмен. Но даже при распространенной эмфиземе способность к эффективному газообмену утрачивает, не все легкое, а главным образом периферические его области, прилежащие к грудной стенке, средостению, и диафрагмальные края. Участки, расположенные ближе к гилюсу, оказываются более сохраненными, чем периферические, которые их сдавливают. Лучше кровоснабжаемые, способные к более эффективному дыханию части легкого сдавливаются функционально бесполезными отделами, раздутыми воздухом, но почти лишенными кровоснабжения. При этом нарушается и физиологический механизм, удерживающий открытыми бронхиолы и мелкие бронхи. Бронхиолы и в норме лишены хряща и способны к спадению. При эмфиземе хрящ часто подвергается дегенерации в мелких, а иногда и в крупных бронхах. Единственным механизмом, удерживающим бронхи открытыми, становится центростремительное натяжение эластичного легкого. Однако и этот механизм нарушается при несовпадении объема легкого и грудной полости. Бронхиолы при этом могут быть достаточно проходимы на вдохе, когда грудная клетка находится в положении крайней инспирации, но они. становятся в значительной части непроходимыми во время выдоха. Это создает условия для улавливания воздуха и прогрессирования болезни. Несоответствие объемов легкого и грудной полости не может быть устранено никакими консервативными мероприятиями.

Ишемия легочной ткани весьма характерна для эмфиземы. Оксигенотерапия и некоторые лекарственные препараты могут снять сосудистый спазм и уменьшить легочную гипертонию. Но многие препараты, снимающие бронхоспазм и применяемые самими больными даже без назначения врача, оказывают сосудосуживающее действие. В далеко зашедших случаях эмфиземы, когда капилляров уже нет, легочная гипертония становится стойкой, создаются условия для дальнейшей ишемической дегенерации легочной ткани и развития легочного сердца. Консервативные методы не способны ни приостановить, ни тем более ликвидировать этот процесс. Коррекция указанных изменений возможна лишь хирургическим путем.

Первую операцию по поводу распространенной эмфиземы легких предложил W. Freund во второй половине позапрошлого века. Он обнаружил у больных эмфиземой раннее окостенение реберных хрящей и предположил, что связанное с этим расширение грудной клетки является причиной болезни. Для ее лечения он считал целесообразным резецировать 4—5 верхних реберных хрящей. Автор разрабатывал и обосновывал свою операцию в течение 50 лет. У большинства изученных им больных получено выраженное клиническое улучшение, но девять больных умерло из-за прогрессирования болезни или интеркуррентных заболеваний.

В последние годы операция Фрейнда применяется значительно реже, хотя некоторые хирурги считают, что при определенных показаниях она может улучшить состояние.

W. Freund, С. М. Рубашев и другие обнаружили, что сразу после операции концы резецированных ребер опускаются, но объем движений грудной клетки увеличивается. Эта операция, по-видимому, приводит к некоторому уменьшению несоответствия между объемом грудной клетки и легкого и, возможно, уменьшает диссоциацию или парадоксальное несоответствие дыхательных движений верхнего и нижнего отделов грудной клетки, что улучшает газообмен.

Однако в дальнейшем грудная клетка фиксируется в еще более инспираторпом положении, чем прежде, и эффект от операции уменьшается. Он и не может быть длительным: в периферические отделы легкого, почти лишенные кровоснабжения, воздух продолжает поступать, воздушные ловушки не исчезают, неравномерность вентиляции сохраняется. Операция не улучшает кровоснабжения легкого и не может остановить прогрессирующей дегенерации легочной ткани, поэтому болезнь продолжает развиваться, и спустя некоторое время эластическая ретракция легкого, удерживающая бронхиолы открытыми во время выдоха, вновь утрачивается» грудная клетка фиксируется в новом, еще более растянутом положении. Все авторы подчеркивают безуспешность этой операции при выраженном бронхоспазме.

А. Г. Савиных (1948), производя гастрэктомию по поводу рака кардии у стариков, страдавших эмфиземой легких, отметил, что широкая круротомия (пересечение ножек диафрагмы), ваго- и спланхникотомия, как правило, вызывали уменьшение одышки и бронхита. Мокрота, ранее отделявшаяся с трудом, разжижалась и легко отходила. Автор считает, что диафрагмокруротомия создает возможности улучшения венозного кровообращения, снимая диафрагмальную блокаду с нижней полой вены. У всех оперированных А. Г. Савиных семи больных достигнуто улучшение.

Смысл операции, по мнению А. Г. Савиных, не только в снятии блокады с нижней полой вены, но и в том, что в связи с круротомией и сагиттальным рассечением заднего отдела диафрагмы последняя приподнимается, что облегчает выдох и углубляет вдох. Приподнимание диафрагмы авторы объясняют влиянием эластической тяги легких и действием внутрибрюшного давления. Но маловероятно, что эластическое действие эмфизематозно измененных легких приведет к повышению уровня стояния диафрагмы, так как растянутые легкие при эмфиземе отдавливают диафрагму книзу. Увеличение объема движений диафрагмы, сопровождаясь энергичной вентиляцией наиболее сохранных при. эмфиземе пригилюсных областей, может на некоторое время улучшить состояние больных. Широкая спланхнотомия и ваготомия, производимые при гастрэктомии, одновременно с рассечением ножек диафрагмы, влияют на тонус вегетативной нервной системы и это может привести к уменьшению бронхоспазма и изменению характера секрета. Возможно, что при диафрагмокруротомии, как и при операции W. Freund, уменьшается несоответствие между объемом легких и грудной полости, но и эта операция сугубо паллиативна и не предотвращает прогрессирования болезни. Эта операция бесполезна при сердечно-легочной недостаточности, пневмосклерозе и плеврите со спайками. Она, по-видимому, бесполезна и при значительной атрофии диафрагмы, когда мышца подверглась соединительному перерождению, что нередко наблюдается при эмфиземе легких.

Паллиативный характер диафрагмокруротомии и трудность предоперационной оценки состояния диафрагмальной мышцы послужили, вероятно, причиной малой распространенности этой операции, хотя она и применялась некоторыми авторами в избранных случаях.

В пятидесятых годах прошлого столетия О. Brantigan, Е. Meuller a. M. Kress начали разрабатывать операцию резекции плаща, подробно описанную ими в 1959 г. Они исходили из верного, подтвержденного многими (О. Abbot, P. Thomas a. P. Gebauer и др.) предположения, что между пузырчатой и непузырчатой эмфиземой нет принципиального различия. Образование пузырей — проявление резкого нарушения кровоснабжения данного участка. Но при обеих формах распространенной эмфиземы — пузырчатой или без пузырей — нарушается эластичность легкого и центростремительное натяжение альвеол, что затрудняет выдох. Как и другие, О. Brantigan a. ass. отметили неравномерность поражения легкого и более выраженные разрушения на периферии. Сущность разработанной ими операции заключается, во-первых, в удалении нефункционирующих периферических участков легкого («плаща»). Объем легкого уменьшается до объема плевральной полости. Вторая часть их операции состоит в денервации легкого путем пересечения и перевязки всех ветвей парасимпатического нерва (кроме возвратного), денудации легочной артерии, легочных вен и главного бронха, а также пересечения бронхиальных артерий. Эта часть операции направлена на облегчение бронхоспазма, улучшение капиллярного кровотока и изменение характера секрета. Грудная симпатэктомия ими не производилась.

Хирурги, лечившие больных ограниченной эмфиземой, получали лучшие результаты после плеврэктомии — длительное наблюдение не обнаружило прогрессирования болезни. Здесь, по-видимому, играло роль дополнительное кровоснабжение через образованные спайки, предотвращавшее дальнейшую дегенерацию легкого.

Такой же точки зрения придерживается С. С. Вайль: «Жизнеспособность легочной ткани при закупорке легочных и бронхиальных сосудов зависит от степени развития коллатерального кровообращения, которое идет через сосуды плевральных спаек».

Операции по поводу лобарной эмфиземы новорожденных, «исчезающего легкого», буллезной эмфиземы, вызвавшей напряженный или хронический пневмоторакс, показали, что хирургическим воздействием иногда можно спасти, казалось бы, обреченных больных. Эти операции, обычно немногочисленные у каждого хирурга, позволяют все же сделать оптимистический вывод: в ряде случаев хирургическое лечение эмфиземы легких целесообразно и оправдано.

Комментарии (0)Add Comment

Написать комментарий
меньше | больше

busy
Bearcup © Все права защищены