Новые подходы к хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки

(2 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 2
ХудшийЛучший 

Г.А. Бродко ГУБелНИИТО, Минск, Беларусь

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) представляет собой тяжелый порок развития, который, кроме косметического дефекта в виде западения грудины и ребер, сопровождается различными функциональными нарушениями в кардиореспираторной системе. Частота ВДГК, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, варьируется в зависимости от региона от 0,2% до 1,3% [9, 8, 10].

Основным методом лечения ВДГК является радикальная торакопластика, однако, тип торакопластики и способ стабилизации грудинно-реберного комплекса (ГРК) при различных видах деформации остается на сегодня дискуссионными [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 11]. Большинство авторов отдают предпочтение какой-то одной методике операции.

Мы располагаем опытом оперативного лечения ВДГК у 101 больного оперированного в клинике института травматологии и ортопедии за период с 1983 по 2000 годы. До 1997 года операции выполнялись по методике Кондрашина, внедренной в клинику проф. И. Р. Вороновичем (всего 51 больной), которая была одинакова для всех пациентов вне зависимости от возраста больного и вида деформации. С 1998 года мы стали дифференцированно подходить к выбору методики оперативного лечения и использовать свои способы операций.

При выборе методики операции нами учитывался возраст пациента, вид деформации грудной клетки и степень ее ригидности, форма деформации грудины. В возрасте пациентов до 11-12 лет при симметричной форме деформации применялась следующая методика.

Производилось надсечение (на две третьих диаметра) деформированных реберных хрящей по парастернальной линии. Далее выполнялась клиновидная резекция ребер по наружному краю деформации с сохранением внутреннего края ребра. Мобилизация грудины завершалась поперечной клиновидной стернотомией во 2 или 3 межреберьях. Затем выполнялась коррекция деформации, сшивались грудина и ребра в местах их клиновидной резекции. В места же хондротомий по парастернальной линии, где после исправления деформации образовались треугольные дефекты, помещались клинья точно (по одному с каждой стороны от грудины) резецированных ребер, перевернутых на 180 градусов, причем грани клина внедрялись в предварительно сделанные в обоих концах ребра пазах. Таким образом, создавалась подпорка для грудины в дистальных ее отделах.

При асимметричной форме деформации использовалась предложенная нами следующая методика операции.

Производилась клиновидная хондротомия ребер по парастернальной линии на уровне деформации на стороне противоположной западению ребер. На стороне западения по парастерстернальной линии выполнялась неполная хондротомия деформированных ребер, а по наружному краю воронки — клиновидная их резекция. Затем ребра, образующие западение, надсекались в одном или двух местах на вершине искривления. Далее выполнялась клиновидная остеотомия грудины на уровне 2-3 межреберий с сохранением задней кортикальной пластины, после чего исправлялась деформация в переднезаднем направлении, накладывался шов на грудину со стороны противоположной западению ребер.

Затем рассекалась задняя кортикальная пластина грудины со стороны запавших ребер на половину ее ширины. Производилось исправление наклонного положения грудины и фиксация спицей, одним концом лежащей на кортикальной пластине проксимального фрагмента, другим введенным в торец дистального. После чего ребра, формирующие западение, выгибались в направлении обратном деформации. В образовавшиеся в местах хондротомий ребер треугольные дефекты по парастернальной линии и на вершине деформации, внедрялись хрящевые клинья основанием книзу. Ребра сшивались на местах их клиновидных резекций.

Операция завершалась ушиванием раны и дренированием загрудинного пространства. Постельный режим 3-4 дня, затем больным разрешалось ходить, через 2 недели после операции пациенты выписывались на амбулаторное лечение.

У больных в возрасте 13 лет и старше, а также у пациентов с синдромом Марфана с возраста 11-12 лет с ригидной деформацией применяли методику с использованием, разработанного нами эндокорректора.

Использовался операционный доступ аналогичный предыдущим методикам. Производилось надсечение по парастернальной линии деформированных ребер на две трети их диаметра. Далее выполнялась частичная клиновидная резекция ребер по наружному краю деформации с сохранением внутреннего края ребра. Мобилизация грудины завершалась поперечной клиновидной стернотомией во 2-3 межреберьях.

Затем на переднюю стенку грудной клетки поперечно грудине укладывался шаблон из проволоки так, что бы оба конца его ложились на недеформированные ребра по обе стороны от воронки, и выгибали его до такой степени, чтобы контур шаблона воссоздавал правильную форму передней стенки грудной клетки. После этого подобранный по длине эндокорректор выгибался по шаблону и вводился через 5 или 6 межреберный промежуток изгибом дорзально так, что средняя его часть располагалась загрудинно, а оба конца над ребрами.

Затем эндокорректор разворачивался на 180 градусов, при этом за счет своего изгиба он приподнимал грудину и ребра на рассчитанную величину. После этого по концам пластины надевались скользящие опоры, которые пришивались к ребрам.

Больные начинают ходить на 3-4 сутки после операции.

На выбор методики операции существенно влияет форма деформации грудины.

Мы различаем следующие формы грудины при ВДГК:

  • типичную (углообразную),
  • седловидную,
  • винтообразную,
  • пологую,
  • крючкообразную,
  • с остеофитом по задней поверхности грудины.

При типичной (углообразной) деформации выполнялась клиновидная деформация на высоте искривления грудины.

При седловидной деформации, характеризующейся дугообразной деформацией тела грудины, выполнялась клиновидная резекция грудины на уровне 2-3 межреберий и поперечная стернотомия передней пластинки в центре седловидного изгиба.

При асимметричной форме деформации грудной клетки и винтообразной грудине производилась поперечная клиновидная остеотомия грудины, причем задняя кортикальная пластина рассекалась лишь со стороны запавших ребер на половину ее ширины. А ребра, образующие западение, дополнительно надсекались на высоте деформации, приподнимались и фиксировались несколькими лигатурами к эндокорректору.

При пологой форме грудины, когда она имела наклонное положение без выраженной угловой деформации, остеотомия грудины, выполняемая всеми хирургами, приводила к углообразной ее деформации на уровне остеотомии и снижению косметического эффекта операции. По этой причине нами при таком виде деформации не выполнялась остеотомия грудины, а лишь дополнительно делалась парастернально неполная хондротомия ребра, расположенного выше деформации и далее операция выполнялась по описанной выше методике с использованием эндокорректора.

При крючкообразной форме грудины, когда деформация начиналась высоко от рукоятки грудины, а само тело ее не было деформировано, при этом увеличенный мечевидный отросток своей верхушкой был направлен кпереди и формировал с телом ковшеобразное углубление. В таких случаях производилась резекция мечевидного отростка после чего деформация грудины приобретала форму пологой, и операция выполнялась по методике используемой при этом виде деформации.

Наличие остеофита по задней поверхности грудины требовало внесения изменений в технику операции. Это обусловлено, во-первых, тем, что провести фиксатор за грудиной при наличии массивного остеофита по ее задней поверхности невозможно; во вторых, даже если остеофит будет небольших размеров и провести эндокорректор удастся, разворот изогнутого стержня на 180 градусов приведет к гиперкоррекции в положении грудины. Поэтому в таких случаях парастернально с обеих сторон от грудины отсекались шестое и седьмое ребра, грудина приподнималась и под нее подводился предварительно отмоделированный по форме фиксатор. Затем отсеченные ребра пришивались к грудине.

На выбор методики операции влияла степень ригидности деформации. Для лечения пациентов в возрасте 11 лет и старше, у которых деформация поддавалась частичной ручной коррекции, нами применялась малотравматичная методика операции с использованием эндокорректора. При этом для коррекции ВДГК не требовалось рассечения, резекции деформированных ребер и остеотомии грудины.

Таким образом, методы оперативного лечения ВДГК должны быть разнообразны. Выбор метода операции зависит от вида деформации грудной клетки, грудины, возраста пациента, степени ригидности деформации.

Литература

  1. Баиров ГА., Джумабаев Д.Ц,., Маршев И.А. Отдаленные результаты оперативного лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки // Вестн. хирургии им. Грекова.— 1982.— Т. 128, N 4.— С. 96—98.
  2. Гераськин В.И., Рудаков С.С., Васильев Г.С, Герберг А.Н. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки.— М.: Медицина, 1986. 143 с.
  3. Гордеев А.Н. Хирургическое лечение врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых // Дисс. канд.мед. наук.— М., 1987.— 124 с.
  4. Кондрашин Н.И. Воронкообразная деформация грудной клетки у детей // Дисс. д-ра мед. наук.— М., 1968.— 321 с.
  5. Рудаков С.С. Изолированные и синдромальные дефекы развития грудной клетки и их лечение // Дисс. д-ра мед. наук. М.,1988.-309 с.
  6. Урмонас B.К. Воронкообразная деформация грудной клетки (хирургические и кардиологические аспекты) // Дисс. доктора мед. наук.— Каунас, 1975.
  7. Haller J A., Scherer L., Turner С., Colombani P. Evolving management of pectus excavatum based on a single institutional experience of 664 patients // Ann.Surg. 1989.— V. 209.— P. 578-582.
  8. Hegemann G., Leutschaft R, Schoberth H. Ertohrungen bei 100 Trichterbrust operationen // Dtsch. med. Wschr.— 1962. — V. 8, N 16.— P. 774—784.
  9. Howak H. Die erbliche Triebterbrust // Dtsch. med. Wschr.— 1936. — V. 62.- P. 2003—2004.
  10. Wada J., Ikead K. Clinical experience with 306 funnel chest operations // Int. Surgery. — 1972. — V. 57, N 9.— P. 707—710.
  11. Willital G.H. Operationsindikation — Operationstechnik bei Brust-korbdeformierungen // Z. Kinderehir.— 1981.— V. 33, N 3.— P. 244 — 252.
Комментарии (0)Add Comment

Написать комментарий
меньше | больше

busy
Bearcup © Все права защищены