Случай колото-резаного ранения нисходящего отдела грудной аорты

(4 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 4
ХудшийЛучший 

Ранения нисходящего отдела грудной аорты холодным оружием в мирное время встречаются очень редко. Расположение нисходящего отдела грудной аорты в глубине грудной клетки с массивной защитой ее спереди и с боков грудино-реберным каркасом, сзади — позвоночником, ребрами и мышечным слоем обусловливает редкость подобного ранения. Правда, в литературе имеются указания отдельных авторов (Б. В. Петровский) на то, что 10-20% больных с такими ранениями выживают до развития ближайших или отдаленных осложнений, что зависит от величины и характера раны аорты и силы кровотечения. Быстро наступающая смерть не дает возможности изучить клиническую картину и накопить практический опыт по этому виду ранений.

Ранения нисходящего отдела аорты, не заканчивающиеся непосредственно смертью, часто остаются нераспознанными и в зависимости от срока, прошедшего от момента ранения, и характера развития заболевания могут проявляться в дальнейшем в форме тех или иных осложнений — травматических аневризм, медиастинитов, плевритов. Травматических аневризм нисходящего отдела грудной аорты описано мало, их симптоматология остается неизученной, что часто приводит к ошибочной диагностике. Приводим наши наблюдения.

Больной Е., поступил в хирургическое отделение в тяжелом состоянии с диагнозом: левосторонний острый медиастинит, перикардит. При поступлении жаловался на одышку, затруднение дыхания, прогрессирующую резкую слабость, боль в груди.

Из анамнеза выяснено, что 7 месяцев назад больней получил ножевое ранение в спину. Был доставлен в городскую больницу в состоянии средней тяжести. При поступлении производил впечатление человека, находящегося в опьянении, жаловался на общую слабость, головокружение, затрудненное дыхание, тошноту и боли в грудной клетке сзади слева, при объективном осмотре отмечалась бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых лож. Левая половина грудной клетки отставала при дыхании, перкуторно в обоих легких определялся легочный звук, при аускультации — везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, слабого наполнения, до 100 ударов в минуту. Тоны сердца слегка приглушены.

На спине слева по паравертебральной линии, на уровне угла лопатки имелась колото-резаная рана размером ЗХ1,5 см, умеренно кровоточащая, в окружности раны крепитации не было. Произведена срочная первичная обработка раны, иссечены края, рана расширена. При ревизии раневой канал прослеживался до ребра. Рана была ушита наглухо и впоследствии зажила первичным натяжением. Больной находился в стационаре больше месяца. В течение этого времени отмечалась постоянная тахикардия (до 100 ударов в минуту), отставание левой половины грудной клетки при дыхании, субфебрилитет при относительно удовлетворительном состоянии больного. При рентгеноскопии, произведенной через месяц, патологии со стороны органов грудной клетки не обнаружено, однако при повторной рентгеноскопии (через 2 суток) отмечалось ограничение подвижности диафрагмы, понижение прозрачности нижних отделов левого легкого и неполное раскрытие плеврального синуса слева.

Проводилось лечение по поводу посттравматического левостороннего медиастинита, в основном антибиотиками. При контрольной рентгеноскопии, произведенной через 40 дней после ранения, в области III-V ребер слева выявлена предлежащая к тени сердца менее интенсивная тень с четким полукружным выпуклым контуром. Патологических изменений со стороны легких, плевры, диафрагмы не отмечалось.

В дальнейшем самочувствие больного оставалось удовлетворительным, отмечались лишь небольшие боли в левой половине грудной клетки при глубоком дыхании. Больной был выписан домой.

Через 3 месяца при рентгеноскопии грудной клетки в области III-IV ребер у корня левого легкого найдено интенсивное гомогенное затемнение с полукруглым наружным контуром. Диагноз: осумкованный медиастинальный плеврит.

Через 4 1/2 месяца вновь появилась боль в левой половине грудной клетки, кашель с мокротой, температура повысилась до 38°. Больной был госпитализирован с диагнозом: грипп, левосторонняя пневмония. При поступлении: общее состояние довольно тяжелое, температура 39,2°, одышка, бледность кожных покровов, пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких укорочение перкуторного звука сзади в прикорневой зоне, дыхание ослабленное, единичные сухие хрипы с обеих сторон.

При рентгеноскопии грудной клетки слева от I до V ребра выявляется интенсивная гомогенная тень с полукруглым контуром, сливающаяся с тенью сердца и располагающаяся больше сзади. Левый наружный синус затемнен, усилена тень междолевой плевры, купол диафрагмы подтянут. Справа корень легкого сливается с тенью сердца. Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Сердечная тень слева слабо дифференцируется, дуги резко сглажены, пульсация резко учащена, поверхностная. Заключение: осумкованный медиастинит, левосторонний экссудативный плеврит, подозрение на перикардит. При произведенной в этот день плевральной пункции получено 800 мл мутноватой, опалесцирующей жидкости.

Анализ крови: НЬ 122 г/л, эр. 4,03 1012л, цветовой показатель 0,9, л. 20,3 109л, э. 0, л. 19,5%, с. 67,5%, лимф. 7%, мон. 6%; СОЭ 53 мм в час. Анализ мочи: удельный вес 1025, белка - , лейкоцитов 2-8 в поле зрения, эритроцитов 2-6 в поле зрения, гиалиновые цилиндры единичные в препарате.

Рентгеноскопия грудной клетки с промежутком в 2 дня: по обеим сторонам сердца определяется дополнительное интенсивное равномерное затемнение, связанное с сердцем, располагающееся больше слева и сзади от уровня сосудистого пучка и до диафрагмы. Пищевод и трахея оттеснены кпереди. Просвет пищевода сужен и проходимость его резко нарушена из-за внепищеводного сдавления. Контуры затемнения довольно четки. В прилегающих отделах легочной ткани определяется грубая тяжистость, ячеистость. В левом синусе — жидкость. Справа — изменения междолевой щели.

В связи с резким ухудшением общего состояния, появлением стенозированного дыхания, учащением пульса до 120 ударов в минуту и признаками резкого сдавления трахеи, пищевода, подтвержденными рентгенологически, решено произвести срочную операцию. Под интубационным наркозом в положении на правом боку сделан углообразный разрез мягких тканей кнутри от лопатки, произведена поднадкостничная экстраплевральная резекция задних участков I, VI и VII ребер. В ложе VII ребра обнаружен участок грануляционной ткани размером до 2 см, очевидно, остаток раневого канала. Решено, пройдя по нему, вскрыть гнойник средостения. При продвижении кончика указательного пальца на глубину 2 см открылось кровотечение. Хирургом заподозрена травматическая аневризма, образовавшаяся в результате ножевого ранения аорты. Отверстие затампонировано марлевыми тампонами, произведена левосторонняя торакотомия по седьмому межреберью. В плевральной полости около 2 л мутноватой жидкости с хлопьями фибрина. Легкое частично спавшееся, полнокровное. Аневризма занимала все заднее средостение почти от купола плевральной полости и до диафрагмы. Стенками ее являлись медиастинальная плевра, утолщенная до 0,5 см, и все прилежащие органы средостения. Неоднократные попытки хотя бы частично где-либо выделить ее оказались безуспешными. Операция из-за тяжести состояния больного прекращена. Место нарушения стенки аневризмы ушито и затампонировано, грудная клетка зашита наглухо.

Послеоперационный период тяжелый. Несмотря на все предпринимаемые меры, состояние прогрессивно ухудшалось, и больной скончался при падении сердечной деятельности и нарушении дыхания.

При патологоанатомическом исследовании в левой плевральной полости обнаружено 1000 мл жидкости, окрашенной кровью и содержащей хлопья фибрина. В заднем средостении выявлено образование размером 13Х X16X19 см, оттесняющее легкие, пищевод, трахею, бронхи и аорту вперед и вправо. Оно интимно связано с аортой и позвоночником. Боковые его стенки образуются за счет утолщенных листков медиастинальных плевр. В грудном отделе аорты на 6 см ниже дуги определяется отверстие размером 1,0X3 см2, располагающее ся несколько эксцентрично по задне-боковой поверхности слева и сообщающееся с полостью аневризмы. Полость аневризмы имеет шаровидную форму с гладкой поверхностью. Стенки ее толщиной 3 см образованы сгустками крови, фибрина и плотной тканью.

Рис.: Задняя стенка грудного отдела аорты изнутри

При микроскопическом исследовании участков стенки аневризмы местами обнаружены концентрические уплотнения фибрина в виде полос, расположенных на внутренней ее поверхности, выстланной эндотелием. Отмечены кровоизлияния в толщу стенки аневризмы и инфильтрация ее полинуклеарами.

В данном случае имелась не распознанная прижизненно травматическая аневризма нисходящего отдела грудной аорты, образовавшаяся в результате ее ножевого ранения. Сравнительно медленное развитие аневризмы в данном случае может быть объяснено относительно небольшими размерами раны аорты и эластичностью ее стенок (молодой возраст больного). Локализация ранения (задне-наружная поверхность аорты с довольно прочной фиксацией медиастинальной плевры к ней), ранение наружной поверхности позвонка могли способствовать созданию тампонады раны и уменьшить кровотечение. Длительный постельный режим обусловливал нормальное артериальное давление, повышение которого могло стать для больного роковым.

Все эти факторы способствовали продлению жизни больного. Однако в дальнейшем выписка из больницы, более активный режим привели к постепенному прогрессированию заболевания. Оно проявлялось в ухудшении общего состояния и нарастании затемнений в плевральных полостях. Нарастание симптомов носило скачкообразный характер, что, очевидно, было связано с характером развития аневризмы. Это подтверждают и патологоанатомические находки. Так, из протокола вскрытия известно, что стенка аневризмы состояла местами из кровяных сгустков различной давности, некоторые из них претерпели значительные изменения. Это может быть связано с тем, что из отверстия в аорте кровь в окружающие ткани средостения поступала периодически, вызывая образование новых гематом. Клинически это проявлялось ухудшением общего состояния больного, рентгенологически — появлением экссудата в плевральной  полости, что трактовалось  как медиастинит. По мере роста аневризмы увеличивалась реакция плевры, больше слева, ухудшалось состояние больного; возникла необходимость очередной госпитализации. Чрезмерное увеличение аневризмы привело к резкому смещению органов средостения кпереди и к нарушению их функций. Прогрессирующая экссудация усиливала сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность.

Клиническая картина, особенно в последние дни, наличие выпота в плевральной полости, высокая температура, лейкоцитоз до 30,0 10 9л со значительным сдвигом влево склоняли врачей к диагнозу медиастинита. Редкость подобного ранения и необычность клиники также мешали постановке правильного диагноза, который был выяснен только на операции и уточнен на вскрытии.

При своевременности и правильности диагноза больной несомненно мог быть вылечен. Приводим наблюдение, подтверждающее наше утверждение.

Больной Е., 17 лет, оперирован по поводу коарктации аорты в типичном месте с пластикой и протезированием аорты тефлоновым протезом длиной 80 мм.

На операции при наложении швов на заднюю истонченную стенку аорты при создании проксимального анастомоза швы прорезались, возникла необходимость наложения трех дополнительных швов на тефлоновых прокладках. Кровотечение было остановлено, грудная полость ушита с оставлением дренажа. Послеоперационный период в первые 5 дней протекал без особенностей, отмечалась лишь тахикардия (пульс до 132 ударов в минуту).

На 5-й день у больного появились чувство скованности и тяжести в левой половине грудной клетки, общая слабость, тахикардия усилилась. На 6-й день выявлена гематома средостения. При плевральных пункциях получено 20-60 мл темной крови. В связи с тем что размеры гематомы не уменьшались, интенсивность тени скачкообразно нарастала, состояние больного ухудшалось, была заподозрена недостаточность швов анастомоза. Периодические ухудшения состояния продолжались. На 15-й день при рентгеноскопии слева на уровне II-IV ребер обнаружена осумкованная,жидкость рядом с тенью средостения, небольшое количество жидкости в синусе. Общая слабость, адинамия, бледность кожных покровов, тахикардия и примедиастинальное затемнение слева убедили нас в существовании в области шва анастомоза свища, периодически дающего кровотечение. Вопрос о тактике был труден в связи с тяжелым состоянием больного. На 22-й день ночью внезапно возникли боли в левой руке и левой половине грудной клетки, резкая слабость, головокружение, расширение зрачков, резкая бледность, липкий холодный пот, пульс участился до 132 ударов в минуту, возникла рвота. Противошоковые мероприятия улучшили состояние больного. Однако на следующий день состояние его вновь резко ухудшилось, содержание гемоглобина уменьшилось с 103 до 56 г/л, выявилось полное затемнение левой половины грудной полости. Пункция по-прежнему давала незначительное количество крови, тем не менее был поставлен диагноз: повторное кровотечение из аорты, и больной был срочно оперирован. На операции в плевральной полости обнаружены спайки и около 1,5 л жидкой крови и сгустков. В области операции найдена осумкованная гематома, после удаления которой обнаружен дефект шва проксимального протеза длиной 15 мм. Дефект ушит, плевральная полость зашита с дренажем. Больному перелито в общей сложности 4500 мл крови. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, больной выписан.

При сравнении приведенного наблюдения с предыдущим не остается сомнения в том, что симптоматика заболевания в обоих случаях имеет много общего.

Только раннее и активное оперативное вмешательство может предотвратить грозные осложнения, ведущие к летальному исходу. Ждать до полного оформления аневризмы опасно. Наши наблюдения являются достаточно убедительной демонстрацией этого.

Ошибочность диагностики в первом случае привела к несоответствующей хирургической тактике, закончившейся смертью больного, а правильность во втором — к выздоровлению.

Комментарии (0)Add Comment

Написать комментарий
меньше | больше

busy
Bearcup © Все права защищены