Редкие случаи диафрагмальных грыж

(6 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 6
ХудшийЛучший 

В последние десятилетия возрос интерес к хирургии диафрагмы (И. Д. Корабельников, С. Я. Долецкий, Б. В. Петровский и др.). Накопление наблюдений открывает новые довольно редкие и малоизвестные стороны этого страдания.

В связи с этим припоминается больная 20-летняя девушка, оперированная около 20 лет назад по поводу часто ущемлявшейся врожденной диафрагмальной грыжи. При левосторонней торакотомии мы обнаружили, что левое легкое находится в спавшемся состоянии, а плевральная полость заполнена желудком, поперечно-ободочной кишкой и петлями тонких кишок. Попытка вправить эти органы в брюшную полость оказалась безуспешной: органы как бы потеряли «право жительства» в брюшной полости и не могли быть возвращены в нее. Только сложная пластическая операция с использованием участка брюшной стенки дала возможность воспроизвести диафрагму и с трудом закрыть рану. Дополнительные трудности возникли при попытке расправить легкое. Операция оказалась для больной трудной, и она ее не перенесла.

Возможно, в настоящее время, когда применение аллопластических материалов значительно облегчает оперативное вмешательство, подобная операция могла бы иметь другой исход, в чем убеждает нас следующий редкий случай.

Больной Т., 22 лет, поступил в торакальное отделение с диагнозом: релаксация правого купола диафрагмы и фиксированная интерпозиция желудка.

Болен около 14 лет. Заболевание связывает с падением с грузовой машины на ходу на правый бок. По поводу травмы лежал в больнице, но детально не был обследован, и диагноз нe был установлен. За 2 месяца до поступления обследован рентгенологически — диагностирована релаксация диафрагмы.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, больной несколько отстает в развитии (рост 162 см, вес 53 кг), астеничен, инфантилен; имеется легкий акроцианоз конечностей.

При обследовании грудной клетки справа спереди от IV ребра и сзади от угла лопатки и книзу при перкуссии выявлено укорочение звука, дыхание не проводится.

Рентгеноскопия грудной клетки показала, что слева диафрагма расположена обычно, подвижна, синусы свободны, легочное поле слева прозрачное. Правая половина грудной клетки сзади от VIII ребра книзу затемнена, определяется образование с полукруглой верхней границей, малоподвижное при дыхании. На фоне патологического затемнения виден газовый пузырь. Видимые отделы правого легкого прозрачны. Сердце смещено влево, в размерах не увеличено.

При контрастном рентгенологическом обследовании желудочно-кишечного тракта обнаружено, что пищевод расположен обычно, тело желудка — косо-поперечно, часть желудка и его угол — на уровне VIII-IX ребер справа. Над выходным отделом желудка имеются петли тонкой кишки, над желудочным пузырем, ближе кпереди на уровне IV-V ребер справа определяется печеночный угол толстой кишки.

Таким образом, затемнение нижнего отдела правого легкого (с полукруглой вершей границей), смещение сердца влево, растяжение желудка в поперечном направлении и расположение петель тонких и толстых кишок выше тени желудка позволили подтвердить диагноз релаксации диафрагмы, хотя и не укладывались в типичную картину. Печеночные пробы указывали на функциональное страдание печени. Оставалось непонятным происхождение затемнения в нижней части легкого.

При правосторонней торакотомии по восьмому межреберью в плевральной полости обнаружены желудок и поперечно-ободочная кишка. Легкое лежит свободно, подвижно, поджато кверху. После отведения желудка и толстой кишки книзу обнаружено, что печень располагается у задней стенки грудной полости, передний край и нижняя поверхность печени с желчным пузырем видны спереди. Край печени  и круглая связка предлежат к задне-нижней поверхности-плевральной полости из-за поворота печени на 90° вокруг оси, проходящей по задней ее связке. Диафрагмы нет, по месту прикрепления ее видна небольшая кромка, местами шириной 1-3 см. Внутренний край разрыва переходит на перикард, обнажая сердце и верхнюю полую вену. Края разрыва диафрагмы уплотнены.

Необходимость в пластике диафрагмы была очевидной.

Желудок и кишечник относительно легко погружены в брюшную полость, печень вправилась с трудом после пересечения круглой связки (которая была фиксирована к задней стенке плевральной полости) и плохо удерживалась в брюшной полости, тотчас же возвращаясь на прежнее место при отсутствии фиксации. Для удержания печени наложены три толстых провизорных кетгутовых шва, соединяющих задний и передний остаточные пристеночные лоскуты разрыва диафрагмы. Затем произведена пластика диафрагмы из двухслойного лоскута капроновой ткани путем подшивания краев последнего к оставшимся лоскутам диафрагмы и грудной стенке. Плевральная полость зашита наглухо с введением, дренажа.

В течение первых 3 дней после операции отмечались явления: печеночно-почечной недостаточности: изменения в моче сочетались с азотемией, билирубинемией. После активных мероприятий на 4-й день состояние больного улучшилось, на 7-й день легкое расправилось полностью. На  38-й день после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Обследован через 1 1/2 года после операции. Предъявлял жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость. Патологии со стороны внутренних органов не отмечено.

Рентгеноскопия грудной клетки показала, что реберно-диафрагмальный синус справа не развертывается, правый купол диафрагмы на уровне V ребра, амплитуда колебаний диафрагмы небольшая. Однако трудоспособность больного остается сниженной. Мы связываем это с особенностями заболевания.

Грыжа существовала у больного в течение 14 лет, в период роста и развития она имела гигантские размеры (per magna). Неблагоприятные условия, в которых находились печень и правое легкое, не могли не сказаться на их функции, а также на общем развитии организма. Отсюда многочисленные жалобы больного в послеоперационном периоде главным образом общего характера, потеря прежней трудоспособности. Подобные грыжи, именуемые «застарелыми, огромными», в литературе описаны (Б. В. Петровский и др.). При их существовании несомненное влияние на состояние больного имеют изменение местоположения органов в результате операций, изменения давления в грудной и брюшной полостях и функции органов в связи с этим.

О трудностях диагностики данного заболевания свидетельствует следующий случай.

Больной Ш., 40 лет, прислан в отделение с подозрением на опухоль легкого и диафрагмальную грыжу. Из расспроса выяснилось, что 8 месяцев назад при автомобильной катастрофе он получил сотрясение мозга, перелом костей правой голени и ушиб грудной клетки, осложнившийся пневмонией.

При рентгенографии грудной клетки справа над диафрагмой определяется дополнительное образование размером 13X9 см с четкими ровными контурами, которое во время глубокого вдоха несколько увеличивается в размерах и отходит от диафрагмы. В боковой проекции образование имеет овальную форму, располагается кпереди и соединяется с грудной стенкой широкой ножкой. Легкие и сердце в норме. Для уточнения диагноза произведен пневмоперитонеум, при этом выявилось, что газ располагается между образованием и диафрагмой, которая ровным овалом лежит над полоской газа. Заключение: грыжа диафрагмы или липома переднего средостения.

При операции обнаружено выпячивание сухожильного центра диафрагмы длиной до 18 см и шириной 6—7 см, распространяющееся до области перикарда. Через разрыв сухожильного центра выбухает печень, покрытая тонким листком серозной оболочки (плевра, брюшина). Края грыжевых ворот, образовавшиеся при разрыве сухожильного центра, утолщены и замурованы в спайках. Произведена пластика диафрагмы с созданием дупликатуры.

При рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, произведенной в послеоперационном периоде, определяются ограничение подвижности диафрагмы, расположение ее купола значительно ниже дооперационного уровня.

Весьма большой диагностический интерес представляет случай правосторонней двойной грыжи диафрагмы, полученной в результате огнестрельного ранения.

Больной Б., 47 лет, поступил в отделение с жалобами на давящие боли в правой половине грудной клетки и боли в затылочной области. В анамнезе - ранение правой стопы и бедра, слепое ранение грудной клетки с повреждением ребер. Страдает гипертонической болезнью, алкоголизмом.

При  рентгенологическом обследовании в условиях искусственного пневмоторакса обнаружено округлое образование с четкими контурами, однородное по интенсивности изображения, размером 3,5 X 3 см, местами сливающееся с диафрагмой. При дыхании оно синхронно движется вместе с куполом диафрагмы. В мягких тканях правой половины грудной клетки имеются два металлических осколка, а по лопаточной линии — старые переломы VIII и IX ребер. Заподозрена опухоль диафрагмы или нижней доли правого легкого. При торакотомии по шестому межреберью обнаружено, что плевральная полость запаяна плотными спайками. В куполе диафрагмы при выделении его выявлены два отверстия размером 1 X 1 см и 4 X 4 см на расстоянии 1 см друг от друга. Через эти отверстия в плевральную полость пролабируют два грибовидных участка печени размером 5 X 5 см и 1,5 X 1,5 см. Перемычка между отверстиями рассечена, выступающие участки печени клиновидно иссечены, печень ушита, произведена пластика диафрагмы дупликатурой. Плевральная полость дренирована и зашита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко, заживление первичным натяжением.

Комментарии (0)Add Comment

Написать комментарий
меньше | больше

busy
Bearcup © Все права защищены