Междисциплинарный подход к классификации приобретенных рубцовых стенозов трахеи

(14 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 14
ХудшийЛучший 

А. А. Татур, С. И. Леонович, М. К. Недзведзь, Л. Г. Петрова, В. В. Чайковский, В. А. Стахиевич, В. Л. Чекан, А. Е. Климович
Белорусский государственный медицинский университет
Белорусская медицинская академия последипломного образования

В настоящее время рубцовые стенозы трахеи (РСТ) стали достаточно распространенным заболеванием с высоким уровнем инвалидизации. Как осложнение ларинготрахеальной интубации и (или) трахеостомии стеноз трахеи развивается у 6 - 21% больных [1, 5, 9, 17, 19, 20].

Сегодня нет единой классификации РСТ, что объясняется различием специализации врачей (оториноларингологи, торакальные хирурги, эндоскописты, анестезиологи-реаниматологи), которые занимаются лечением РСТ и, соответственно, применяют разные лечебно-диагностические алгоритмы [7, 13, 14, 16]. Как известно, классификация любого патологического процесса не может быть чем-то неизменным. Напротив, классификационные подходы должны постоянно совершенствоваться под влиянием прогресса в медицине, получения новых данных о сущности изучаемой патологии, применения новейших методов ее диагностики и лечения. Сегодня для диагностики обструкции дыхательных путей применяются магнитно-резонансная томография, компьютерная томография с виртуальной бронхоскопией, видеоларинготрахеобронхоскопия и эндосонография. Разработаны и внедрены в практику малоинвазивные эндоскопические методы реканализации гортани, трахеи и крупных бронхов, эффективные способы реконструктивно-восстановительных операций на гортани и трахее [5, 9, 11, 12, 15, 17, 18, 21, 22]. Междисциплинарный подход к разработке классификации приобретенных РСТ диктуется необходимостью унификации критериев их диагностики, на основании которых возможно определение рациональной тактики лечения. Она должна быть лаконичной и отвечать требованиям всех специалистов, участвующих в лечебно-диагностическом процессе [3, 5, 12, 13, 16].

Материалы и методы

В Республиканском центре торакальной хирургии (РЦТХ) на базе отделения торакальной хирургии 10-й ГКБ г. Минска и в Республиканской клинической больнице патологии слуха, голоса и речи (РКБПСГиР) проведено лечение 83 больных с РСТ различной этиологии. Циркулярная резекция трахеи выполнена 27 пациентам (32,5 %), этапные реконструкции трахеи с использованием Т-образного стента - 45 больным (54,2 %). Эндоскопическое лечение с включением лазерной вапоризации проведено 32 пациентам, причем у 11 из них (13,3%) оно позволило полностью восстановить просвет трахеи. У 21 больного (29,2%) лазерная реканализация выполнялась на различных этапах хирургического лечения. За историю развития оториноларингологии и торакальной хирургии многократно предлагались различные классификации РСТ [1, 2, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 14, 16, 18]. Несомненно, что все они оказали свое влияние на совершенствование ларинго-трахео-бронхиальной хирургии. Но, к сожалению, в них, даже современных, есть много противоречий, что не позволяет на основании имеющихся классификационных критериев обосновать единую тактику лечения [6, 13, 16]. Как известно, только к решенной проблеме постепенно утрачивается всякий интерес. Поскольку проблема лечения РСТ пока еще далека от окончательного разрешения, мы сочли возможным предложить для практического применения в Республике Беларусь разработанную нами классификацию РСТ.

Результаты и обсуждение

Приобретенные стенозы трахеи неопухолевой этиологии обусловлены эндо - и экстратрахеальными причинами. При эндотрахеальных РСТ патологический процесс развивается в стенке трахеи в результате травмы, операции или воспаления. Экстратрахеальные или компрессионные сужения просвета трахеи являются результатом ее сдавления извне нарастающей паратрахеальной гематомой, аномально расположенными сосудами, загрудинным зобом, опухолями средостения и др. К прочим видам стенозов относятся идеопатический стеноз, а также остеохондропластическая трахеопатия, поражение трахеи при саркоидозе, полихондрите, амилоидозе и др. [1, 7, 17, 19]. На основании анализа литературы [1-22] и опыта наших клиник нам представляется, что основными классификационными критериями РСТ следует считать: 1) этиологический фактор; 2) анатомическую форму и характер морфологических изменений в зоне сужения; 3) степень и протяженность стеноза; 4) сочетание с трахеопищеводной фистулой, трахеохондромаляцией, функционирующим трахеальным свищем.

Эндотрахеальные РСТ развиваются в результате длительной оротрахеальной интубации, трахеостомии, открытой, закрытой или ингаляционной ларинго-трахеальной травмы, воспалительного процесса, повреждений трахеи при операциях на органах шеи и средостения. В зависимости от причины развития мы, как и [5, 7, 8, 16] выделяем постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический и идиопатический РСТ. Выделение в отдельную группу постреанимационного и послеоперационного стеноза, как это предлагают [2, 8], нам представляется излишним. В основе развития РСТ после дыхательной реанимации лежат компрессия и ишемизация стенки трахеи раздутой манжетой интубационной трубки или неадекватная трахеостомия, а в патогенезе рецидива РСТ после резекции или этапных реконструкций трахеи, эндоскопической реканализации ведущую роль играют те же причины, которые привели к первичному стенозу [3, 4, 17]. Воздействие этиологического фактора приводит к развитию гнойно-некротического трахеита, исходом которого является образование грануляционной ткани с последующим ее созреванием. На ранних этапах после альтерации сужение просвета трахеи обусловлено отеком и инфильтрацией тканей с избыточным образованием грануляций в зоне воспаления. Спустя 3-4 недели обструкция уже носит грануляционно-рубцовый характер, а при хроническом течении (месяцы и годы) - рубцовый. Выделяют ранние (? 3 мес. после экстубации) и поздние (? 3 мес. после экстубации) РСТ [10]. Предложено морфологическое градирование РСТ на язвенный трахеит, грануляционный стеноз, воспалительную псевдоопухоль и рубцовый стеноз. С точки зрения автора, оно отражает трансформацию хронической воспалительной реакции в рубцовый процесс [9]. Однако сегодня доказано, что вследствие неодновременного созревания рубцовой ткани, параллельного течения процессов фиброзирования и рецидивирующего хронического воспаления такое подразделение условно [4]. По данным рентген-эндоскопического исследования по анатомической форме оптимально выделять РСТ в виде: а) кольцевидной тонкой мембраны; б) фиброзной трансформации передней, задней или боковых стенок; в) циркулярного сужения. В этот раздел классификации не следует вводить термины «атрезия» и «окклюзия» трахеи, как предлагают [2, 5, 8]. Под «атрезией» традиционно понимают врожденное заращение просвета полого органа, а термин «окклюзия» отражает не «анатомическую форму», а крайнюю степень сужения, т. е. применительно к трахее - заращение ее просвета над трахеостомической канюлей [1, 7, 17]. По локализации выделяют стенозирование шейного, верхне - и среднегрудного, надбифуркационного отделов трахеи, включая сюда стенозы гортани с поражением подскладкового отдела и голосовых складок, а также комбинированные поражения [3, 8, 16]. Среди посттрахеостомических РСТ по локализации сужение просвета трахеи может развиться над, на уровне и под стомой, а также в зоне конца канюли [8, 16, 20]. На практике нередко типичный триангулярный посттрахеостомический стеноз сочетается с концентрическим сужением в зоне стояния раздутой манжеты интубационной трубки [4]. Для выбора метода лечения важно определить: 1) имеет место стенозирование только трахеи; 2) стеноз - ларинготрахеальный с вовлечением в рубцовый процесс подскладкового, складкового или надскладкового отделов гортани; 3) имеется дополнительно паралитический стеноз гортани [3, 10, 12, 14, 22]. РСТ может развиться в одном (сегментарный) или в нескольких (полисегментарный) сегментах трахеи. Например, у больного после интубации трахеи и последующей трахеостомии, нередко диагностируется трехуровневый стеноз: циркулярное сужение подскладкового отдела гортани, стеноз трахеи в виде «козырька» над канюлей и в среднегрудном отделе - на конце канюли. Нам представляется, что термины «комбинированный стеноз» или «мультифокальный стеноз», который используют [2, 3, 5, 8, 13], более правильно заменить на определение «полисегментарный стеноз» с указанием в клиническом диагнозе всех пораженных сегментов. Важнейшим для выбора метода лечения признаком РСТ является его протяженность, которая выявляется при рентген-эндоскопическом исследовании и окончательно уточняется уже при операции [6, 9, 12, 17, 18]. Предложены двух-, трех - и четырехуровневые градации РСТ по длине. Так [2, 5, 8] подразделяют РСТ на ограниченный (? 2 см) и протяженный (? 2 см), что с учетом современных технологий абсолютно не позволяет дифференцированно подходить к выбору рационального метода лечения. Вместе с тем логично выделение в отдельные группы: 1) коротких (?1 см) стенозов без трахеомаляции, при которых, как показывает и наш опыт, высокоэффективна зндоскопическая реканализация; 2) протяженных (? 1 см) РСТ, при которых показано только хирургическое лечение [13, 21, 22]. Amoros J.M. at el. (2006) проводят дифференцированное лечение РСТ на основе их разделения по длине на три уровня: до 20 мм, 20 - 40 мм и более 40 мм. Предложена идея градации РСТ на: 1) ограниченный с поражением менее 15% всей длины трахеи; 2) средней протяженности - от 15 до 30%; 3) протяженный – от 30 до 60%; 4) распространенный – более 60% [6]. При средней длине трахеи 10 см (20 полуколец) [7, 17] в абсолютных цифрах – это, соответственно, ?1, 5 см; ?1,5 - ? 3 см; ?3 - ? 6 см и ?6 см. В практическом плане такое деление РСТ по протяженности громоздко и не позволяет четко определить в предлагаемых группах лечебную тактику. На основании нашего опыта и с учетом данных [12, 13, 21] мы убедились в оптимальности трехуровневой градации стеноза по протяженности на: 1) короткие (?1 см), 2) протяженные (?1 - ?4 см); 3) распространенные (?4 см). Такое деление с нашей точки зрения рационально, поскольку при коротких стенозах эндоскопическая реканализация является окончательным методом лечения. При протяженных РСТ (?1 - ?4 см) эндоскопическое лечение имеет, как правило, только временный эффект, и при отсутствии абсолютных противопоказаний оптимально выполнение циркулярной резекции трахеи с формированием межтрахеального или ларинготрахеального анастомозов. Так, лазерная реканализация в нашей серии была эффективной лишь у 34,4% больных, причем только при коротких рубцово-грануляционных стенозах. Распространенный (? 4 см) сегментарный или полисегментарный РСТ резко увеличивает риск развития больших осложнений при выполнении обширной резекции трахеи. Такие вмешательства оправданы лишь при опухолевых стенозах трахеи [7, 17, 19] Распространенные РСТ большинство авторов сегодня признают нерезектабельными по протяженности, и таким больным рекомендуют выполнять этапные реконструкции трахеи с использованием стента Мантгомери или длительное эндостентирование [3, 5, 10, 14, 19,22]. Степень сужения просвета трахеи определяет клиническую картину РСТ, тяжесть дыхательной недостаточности, характер трахеобронхита, выраженность психо-эмоциональных расстройств пациента [1, 7, 17]. Как видно из Табл.1, к настоящему времени предложены трех-, четырех - и пятистепенные классификации, в которых сужение просвета трахеи выражается, как в относительных, так и в абсолютных величинах. В среднем расстояние между боковыми стенками трахеи составляет 1,5-2,0 см, между передней и задней – 1,5 см [7, 17]. Авилова О. М., Багиров М. М. (1980), Шафировский Б. Б. (1995) акцентируют внимание врачей на РСТ диаметром менее 3 мм, который обозначают, как <критический, поскольку при таком сужении стридор развивается в покое, имеется постоянная угроза механической асфиксии, и транспортировка такого больного в специализированный Центр из районной или областной больницы противопоказана. При минимальной нагрузке стридорозное дыхание отмечается при сужении просвета до 4-5 мм. В то же время стенозирование до 9-10 мм не проявляется симптомами дыхательной недостаточности. Более того, достижение при лечении РСТ стойкого просвета трахеи ? 9-10 мм трактуется большинством авторов, как «хороший» результат [5, 17, 19]. Поэтому о РСТ, который требует проведения лечебных мероприятий, следует говорить при прогрессирующем сужении просвета трахеи менее 9-10 мм, т. е. менее ? (50%) ее диаметра [6]. Мы, как и [1, 5, 8, 12, 15, 16], считаем необходимым выделить в отдельную группу пациентов с трахеостомой, у которых произошла облитерация просвета трахеи над канюлей (РСТ IV ст.), поскольку они требуют особой хирургической тактики. Нам, как и [1, 2, 8, 11, 12], представляется, что «степень стеноза» оптимально выражать абсолютной величиной, поскольку размеры трахеи значительно варьируют, а ее сужение, выраженное в миллиметрах, в отличие от условных единиц, независимо от пола, возраста и конституции пациента конкретно нацеливает врача на оказание экстренной, срочной или плановой лечебной помощи.

Т а б л и ц а 1

Варианты градирования стеноза трахеи по степени обструкции ее просвета

Исследователь, год издания

Сужение просвета трахеи

 

I ст.

II ст.

III ст.

IV ст.

V ст.

Перельман М. И. (1972)

? 1/3

?1/3 ? 2/3

?2/3

-

-

Авилова О. М., Багиров М. М. (1980)

?6 мм

? 5 - ?3 мм

? 3 мм

Заращение просвета +ТС*

-

Cotton R. T. (1989)

? 50%;

51-70%;

71-99%;

100% +ТС*

-

Самохин А. Я. (1992)

7-9 мм

5-7 мм

? 5 мм.

-

-

Шафировский Б. Б. (1995)

? 10 мм

?6 - ?10 мм

?6 - ?3 мм

? 3 мм

Паршин В. Д., Русаков М. А. (2004)

? 1/3

? 1/3 - ? ?

?1/2 - ?2/3

?2/3

-

Sarper A. at el. (2005)

?50%

?50%-? 90%

? 90%.

-

-

Amoros J. M. at el. (2006)

? 10

7-10 мм

? 7 мм

-

-

Деринг Е. В. (2007)

7-9 мм

5-7 мм

? 5 мм.

-

-

Freitag L. at el. (2007)

?25%

26-50%

51-75%

76-90

91-100%

*- ТС – трахеостома

В соответствии с общепринятой классификацией дыхательной недостаточности по Дембо А. Г. (1969) одышка и нарушение вентиляции вплоть до стридора при РСТ могут определяться: 1) при значительной физической нагрузке (стадия компенсации); 2) при небольшой или умеренной физической нагрузке (стадия субкомпенсации); 3) стридор в покое (стадия декомпенсации). По степени сужения и стадии компенсации функции дыхания, которые взаимосвязаны, оптимально выделить четыре степени РСТ: I ст., компенсированные - (?7 - ?9 мм); II ст., субкомпенсированные - (?5 - ?7 мм); III ст., декомпенсированные - (?3 - ?5 мм); IV ст. - облитерация просвета трахеи или гортани выше трахеостомы. При ограниченном (?1 - ?4 мм) РСТ I-II ст. оптимально выполнение циркулярной резекции стенозированной зоны трахеи с наложением межтрахеального анастомоза без предварительного эндоскопического вмешательства. При ограниченном стенозе III ст. в предоперационную подготовку пациентов необходимо включить эндоскопическую реканализацию просвета трахеи. При декомпенсированном критическом стенозе любой протяженности в условиях специализированного Центра показана экстренная эндоскопическая реканализация трахеи опытным эндоскопистом-бронхологом с выполнением радикальной операции только после стабилизации состояния пациента. Транспортировка пациента с критическим РСТ в специализированный Центр опасна. Поэтому по жизненным показаниям на месте квалифицированным хирургом или ЛОР-врачом должна быть выполнена трахеостомия, причем оптимально через зону рубцовых тканей, чтобы не увеличить протяженность поражения трахеи. РСТ может сочетаться с трахиопищеводным свищем, трахеомаляцией и функционирующей трахеостомой, наличие которых влияют, а иногда и определяют хирургическую тактику. У 3,8-10% больных РСТ сочетается с трахепищеводным свищем в результате, как правило, воздействия на трахею одних и тех же этиологических факторов [12, 15, 17]. Трахеопищеводнй свищ, диагностированный выше, на уровне или ниже зоны стеноза, утяжеляет состояние пациента и требует индивидуальной хирургической тактики с учетом не только параметров стеноза, но и локализации фистулы, ее размеров, выраженности кахексии, наличия гнойно-воспалительных аспирационных осложнений. У компенсированных больных возможна одномоментная радикальная коррекция обеих патологий. Но чаще у тяжелых, истощенных, трахеостомированных пациентов целесообразно первоначальное выполнение разобщения свища с последующим хирургическим лечением РСТ. Для определения показаний к эндоскопическому (реканализация, эндостентирование), паллиативному и радикальному хирургическому лечению важна диагностика не только протяженности стеноза, но и наличие трахеомаляции [2, 3, 5, 7, 8, 10, 12]. Хондролизис вне зоны стеноза с утратой каркасности трахеи прямо влияет на эффективность проводимого лечения и развитие послеоперационных осложнений. Выявление в процессе выполнения резекции трахеи по поводу ограниченного РСТ трахеомаляции для обеспечения радикализма вмешательства требует вынужденного расширения ее объема, что увеличивает натяжение тканей в зоне анастомоза в 2-3 раза и, соответственно, риск развития его несостоятельности [3, 4, 7, 17]. Поэтому мы, как и [3, 5, 10] считаем, что при ограниченном или распространенном РСТ с трахеомаляцией оптимально выполнение этапных реконструктивно-пластических вмешательств с использованием стента Мантгомери или длительного эндостентирования. Наличие функционирующей трахеостомы является важным критерием характеристики РСТ [2, 5, 8, 17]. У 18,5% больных, которым нами была выполнена циркулярная резекция трахеи, поступили в клинику с функционирущей трахеостомой. Двоим из них на начальном этапе нашей работы без деканюляции при РСТ III ст. и IV ст. (в сочетании еще и с трахеопищеводным свищом) выполнена резекция 7 колец трахеи с развитием в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений, которые привели к летальному исходу.

Рис. 1. Классификация приобретенных рубцовых стенозов трахеи

Другие трое пациентов с ограниченным РСТ III ст. после эндоскопической Nd-YAG - лазерной реканализации были деканюлированы и после заживления стомы успешно радикально оперированы. 82,2% пациентов, которым нами проведены этапные реконструкции трахеи на момент поступления в клинику были хроническими канюленосителями. При ограниченных РСТ у этих больных наличие трахеостомы привело к увеличению протяженности пораженной трахеи, развитию стенозирования нескольких сегментов трахеи, рубцеванию подскладкового отдела гортани на расстоянии менее 2 см от голосовых складок, что обусловило выбор паллиативного хирургического лечения в сочетании с лазерной вапоризацией. В этой группе больных в отдаленном периоде после трахеопластики умерло два пациента от основного заболевания. В окончательном виде разработанная и применяемая в наших клиниках классификация РСТ приведена на Рис. 1. Как нам представляется, она проста, лаконична и наиболее полно отражает современные взгляды на этиопатогенез и клинические проявления РСТ, позволяет с учетом результатов рентген-эндоскопического обследования, оценки тяжести общего состояния больного определить оптимальный для него метод лечения и программу реабилитации.

В ы в о д ы

1. Основными классификационными критериями РСТ являются этиологический фактор, анатомическая форма, локализация, протяженность и степень сужения, а также сочетание с трахеопищеводной фистулой, трахеомаляцией и трахеостомой

2. Выбор оптимального метода лечения должен индивидуально основываться на комплексной оценке основных параметров РСТ и общего состояния пациента

Л и т е р а т у р а

1. Авилова О. М., Багиров М. М. Диагностика и лечение обтурирующих заболеваний трахеи.- Киев., 1980. - 20 с.

2. Деринг Е. В. Хирургическое лечение стенозов шейного отдела трахеи: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Красноярск.- 2007

3. Зенгер В. Г.,. Инкина А. В., Комарова Ж.. Е. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. - N 3. – С. 28-33

4. Недзведзь М. К., Татур А. А., Леонович С. И., Неровня А. М. //Мед. журнал. – 2008. - № 1. – С. 43-46

5. Паршин В. Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи.- М., 2003

6. Паршин В. Д., Русаков М. А. //Материалы 8-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М.: 2004. – С.242-244

7. Перельман М. И. Хирургия трахеи. М.: «Медицина». – 1972

8. Самохин А. Я. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. - М.,1992.

9. Тришкин Д. В. Постинтубационная болезнь трахеи (патогенез, диагностика, эндоскопическое и хирургическое лечение, профилактика): Автореф. дис. …д-ра мед. наук.- Пермь., 2007

10. Фоломеев В. Н., Ежова Е. Г. // Вестн. оториноларингологии.- 2001 .- N 3. - С. 42-45.

11. Шафировский Б. Б. Диагностика и бронхоскопическое хирургическое лечение опухолевых и рубцовых стенозов трахеи и крупных бронхов: Автореф. дис. …д-ра мед. Наук. - СПб., 1995 .

12. Amoros J. M., Ramos R., Villalonga R. at el. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2006. – Vol. 29. – P. 35-39

13. Brichet A., Verkindre C., Dupont J. et al. //Eur. Respir. J.- 1999.- Vol. 13.- P. 888-893

14. Cotton R. T., Gray S. D., Miller R. P. // Laryngoscope. – 1989. – Vol. 99. - P. 1111- 1116.

15. Fiala P., Cernohorsky S., Cermak J. et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2004. – Vol. 25. – P. 127-130.

16. Freitag L., Ernst A., Unger M.,. Kovitz K and Marquette C. H. //Eur. Respir. J. - 2007. – Vol. 30. – P. 7-12

17. Grillo H. C. Surgery of the Trachea and Bronchi //BC Decker Inc. - Hamilton-London.- 2004

18. Hoppe H., Dinkel H.-P., Walder B., von Allmen G., Gugger M. , Vock P. //Chest. – 2004. – Vol. 125. – P. 704-711.

19. Pinsonneault C., Fortier J., Donati F. //Can. J. Anesth. – 1999. – Vol. 46. - P. 439-455

20. Sarper A., Ayten A., Eser I. et al. //Tex. Heart Inst. J. – 2005. – Vol. 32. – P. 154- 158

21. Sharpe DA, Dixon K, Moghissi K. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1996. – Vol. 10. – P. 722- 726.

22. Stratakos Gr. // Pneumon. – 2003. – Vol. 16. – P. 262-270

Комментарии (2)Add Comment
0
...
Написал Алла, Август 13, 2013
Подскажите в каких больницах Белорyсии делают операцыи с диагнозом хронический рубцевый стеноз гортани,и их стоимость
0
...
Написал admim, Август 13, 2013
Оперативное лечение: восстановительные операции выполняет автор этой статьи А. А. Татур в условиях торакального отделения 10-ой городской клинической больницы Минска, а бужирование трахеи проводится в торакальном отделении Гомельской областной туберкулезной клинической больницы (зав. А.В. Ануфриев).

Написать комментарий
меньше | больше

busy
Яндекс.Метрика
Bearcup © Все права защищены