Видеоторакоскопия в дифференциальной диагностике диссеминированных заболеваний легких

(5 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 5
ХудшийЛучший 

С.С. Орлов, НИИ грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова

В настоящее время, ни при каком другом виде внутригрудных поражений не встречается так много различных заболеваний, которые дают сходную, даже одинаковую рентгенологическую картину, как при диссеминированных заболеваниях легких (ДЗЛ). Это гетерогенная группа болезней, объединяемая общими клиническими проявлениями, изменениями физиологии дыхания и некоторым патоморфологическим сходством (Fulmer J., 1982; Чучалин А., 2000; Власов П., 2002). ДЗЛ представляют одну из сложнейших проблем клинической медицины, дифференциальная диагностика их чрезвычайно затруднительна.

По данным литературы ДЗЛ занимают до 15–20% в структуре всех болезней легких. К ним относятся около 200 заболеваний, половина из них с неизвестной этиологией. Отмечена тенденция роста заболеваемости у лиц молодого и среднего возраста. За последние 10 лет в развитых странах доля ДЗЛ среди причин смертности увеличилась в 3 раза (Panos R.J., 1994; Coultas D., 1994; Авдеева О.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 1998; Илькович М.М., 1998; Власов П., 2002; Котляров П.М., 2002; Е.И. Шмелев, 2003).

Диагностические ошибки по данным литературы у этих больных достигают 75–80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно через 1,5-2 года после возникновения первых признаков заболевания. По мнению компетентных источников только 30% пациентов с подозрением на ДЗЛ и недавним началом заболевания направляются на биопсию легких, а остальным проводится лечение без морфологического подтверждения диагноза. Ошибочно назначенная терапия, может приводить к развитию «вторичных» ятрогенных болезней, существенно изменяющих клинику заболевания, значительно осложняющих дальнейший диагностический поиск и нередко ухудшающих прогноз. (Raghu и соавт., 1999; Илькович М.М., 1998; Авдеева О.Е., 1998; Шмелев Е.И., 2003).

По нашим данным пациенты обращались к врачу после появления первых симптомов заболевания в среднем через 9 месяцев, тогда как биопсия легкого им была предложена через 22 месяца. Нами наблюдалась пациентка, которой в течение 2,5 лет проводилась консервативная терапия по поводу саркоидоза, и только после проведения биопсии был поставлен диагноз «диссеминированный туберкулез легких». Следует отметить, что после госпитализации операция – биопсия легкого – выполнена в среднем через 9,5 суток.

В отделении торакальной хирургии за последние 4 года выполнено 84 операции – резекции легких пациентам с ДЗЛ, одномоментно 17 пациентам выполнена биопсия лимфатических узлов средостения. Окончательный диагноз поставлен во всех случаях.

Распределение заболеваний по нозологическим группам представлено в таблице:

Заболевание
Количество пациентов
Абсолютное %
Саркоидоз 33 39
Фиброзирующий альвеолит 23 27
Канцероматоз 4 5
Бронхиолит 5 6
Гистиоцитоз Х 3 4
Туберкулез 5 6
Другие заболевания 11 13

 

Из таблицы видно, что в исследуемой группе на долю злокачественного поражения легких и туберкулеза в общей сложности приходится 11%. Тактика лечения этих групп пациентов требует назначения специфической терапии, тогда как противовоспалительная терапия, проводимая при многих других интерстициальных болезнях легких им противопоказана. Таким образом, основной целью выполнения биопсии легкого является установление морфологического диагноза, проведение дифференциального диагноза с диссеминированным туберкулезом легких и злокачественными поражениями легких, установление стадии заболевания и прогноз возможного ответа на терапию.

Важная роль в обследовании на дооперационном этапе принадлежит компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, которая с успехом решает проблему проекционного искажения, исключает эффект проекционной суммации, способна охватывать широкий спектр слабых плотностей. КТ позволяет выявлять мелкие очаги до 2 мм, преимущественную локализацию, выраженность и распространенность диффузных изменений, более точно оценивать динамику рентгенологической картины. Для выбора метода операции решающую роль играют выявляемые при КТ увеличенные лимфатические узлы средостения и корней легких. Так на этапе дооперационного обследования у 17 (20%) пациентов с ДЗЛ выявлены увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. Несмотря на определенное сходство КТ картины широкого круга болезней, многие заболевания этой группы имеют определенную специфику, что позволяет приблизиться к правильному диагнозу, выбрать оптимальный операционный доступ и место резекции при выполнении биопсии.

До начала 90-х годов прошлого века операция иссечения участка легочной ткани после межреберной торакотомии, разработанная группой авторов под руководством Klassena в 1949 г., оставалась ведущим хирургическим методом взятия материала для патоморфологического исследования. В конце 80-х годов, с появлением компактной видеокамеры и новыми технологическими разработками, произошел коренной перелом в эндоскопической хирургии. Тогда же стали развиваться операции, выполняемые с помощью видеоторакоскопа, и, в частности, резекции легких при ДЗЛ. В отделении торакальной хирургии выполнено 45 видеоторакоскопических операций и 39 резекций легких из миниторакотомного доступа.

Было показано, что течение послеоперационного периода во многом связано не только с объемом хирургического действия непосредственно в анатомических полостях, но и с локализацией и размерами операционной раны (Балалыкин А.С.; Галингер Ю.И.). Основным достоинством видеоторакоскопических операций, по мнению многих исследователей, является малая степень травматизации тканей [5].

В настоящее время, в связи с накопленным опытом, доступностью аппаратуры и инструментария видеторакоскопия превратилась в манипуляцию, при которой может быть выполнен такой же объем легочных резекций, как и при открытых операциях. Многие авторы считают оправданным дальнейшее увеличение хирургической активности с применением эндоскопического оборудования в дифференциальной диагностике ДЗЛ. Вместе с тем, в ряде случаев при необходимости выполняют и резекцию легкого из миниторакотомии.

В последнее время появились работы, объединяющие результаты выполнения нескольких десятков операций резекций легких при ДЗЛ. На этом этапе результаты операций оценивали на основании таких критериев как: количество интраоперационных осложнений; осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, длительность стояния дренажей в плевральной полости.

По нашим данным во время и после выполнения резекции легкого, осложнений, опасных для жизни пациента не возникало. Однако после выполнения биопсии легкого из миниторакотомного доступа у 3 (7,7%) пациентов сохранялось продленное поступление воздуха по плевральному дренажу, у 2 пациентов сброс воздуха прекратился самостоятельно на 5-е и 8-е сутки, у третьего пациента потребовалась реторакотомия, ушивание дефекта в легком. Интраоперационных и послеоперационных кровотечений, нагноения послеоперационной раны не было. В одном случае потребовалось продление кожного разреза у пациента с облитерированной плевральной полостью. Невралгия межреберного нерва возникла у 12 (31%) пациентов. После выполнения видеоторакоскопических операций у 2 (4%) пациентов сохранялось продленное поступление воздуха по дренажам, которое прекратилось самостоятельно на 6-е и 8-е сутки. Дважды при введении троакара в плевральную полость было травмировано легкое, что потребовало дополнительного клипирования дефекта. Межреберная невралгия после видеоторакоскопических операций возникла у 8 (18%) пациентов. Длительность стояния интраплевральных дренажей составила у пациентов после миниторакотомии в среднем 44 часа, после видеоторакоскопической резекции легкого – 33 часа.

С развитием малоинвазивных хирургических технологий, возникла необходимость более детального изучения результатов операций – резекций легких. В настоящее время определение эффективности хирургических методов биопсий осуществляется по таким показателям как:

  • продолжительность операции;
  • количество используемых наркотических препаратов, нейролептиков, транквилизаторов;
  • изменение функции внешнего дыхания;
  • частота перехода к «открытой» операции;
  • эффективность и объем анальгезии (длительность назначения наркотических и ненаркотических анальгетиков);
  • простота выполнения (необходимость дополнительной сложной эндоскопической аппаратуры, соответственно, хорошо подготовленного медицинского персонала);
  • косметический эффект;
  • длительность реабилитационного периода.

В отделении торакальной хирургии все оперативные вмешательства проводились под поликомпонентным эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов, обеспечивающим адекватное анестезиологическое пособие. Средняя продолжительность операции с применением эндоскопической аппаратуры составила 37 минут, «открытых» операций – 43 минуты. В качестве анальгетиков в раннем послеоперационном периоде были использованы три группы препаратов: основную группу составили нестероидные противовоспалительные препараты (кетонал), дополнительная группа – синтетический опиоид (трамал), резервная группа – наркотический анальгетик (морфин). Эффективность обезболивания оценивали при помощи пятибальной шкалы Е.М. Левитэ. Анальгезию считали адекватной, если умеренная боль возникала при движении и кашле, однако не ограничивала их и отсутствовала в покое. В группе пациентов, которым выполнена видеоторакоскопия понадобилось меньшее количество анальгетиков. В большинстве наблюдений – 84% обезболивание проводилось в виде монотерапии кетоналом (100мг 2-3 раза в сутки внутримышечно), в течение 2-3 суток. При этом качество обезболивания оценено в 4-5 баллов. Для достижения адекватного уровня анальгезии у 37% пациентов, перенесших миниторакотомию, возникла необходимость дополнительного введения трамала и морфина. Степень обезболивания составила 4 балла.

Учитывая рост числа больных ДЗЛ, мы считаем оправданным расширение показаний к операции – биопсии легкого. В последнее время с накоплением опыта во многих клиниках и исследовательских центрах отмечается тенденция к повышению доли видеосопровождаемых операций и видеоторакоскопий за счет уменьшения числа традиционных операций. Метод имеет ряд противопоказаний: полная облитерация плевральной полости с рубцовыми изменениями и оссификацией плевры, тяжелая дыхательная недостаточность, нарушение функции дыхания III степени, тяжелая сердечная недостаточность (коллапс, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, острая и хроническая коронарная недостаточность III степени).

По данным литературы преимуществами метода являются: малотравматичный операционный доступ; сокращение длительности пребывания больных в стационаре; небольшой процент осложнений (около 1–5%).

По нашему мнению видеоторакоскопическеая операция обладает высокой информативностью. Достаточный объем биопсийного материала, необходимого для проведения патоморфологического исследования, повышает диагностическую ценность метода. Преимуществами метода являются: возможность выполнения резекции разных отделов легкого и ревизии всей плевральной полости, незначительный болевой синдром и хороший косметический эффект.

Наш опыт показывает, что видеоторакоскопические вмешательства при интерстициальных заболеваниях легких, будучи при достаточном опыте хирургов безопасными, малотравматичными и весьма эффективными, являются перспективным направлением в грудной хирургии.

Источники:

  1. Дмитриева Л.И., Шмелев Е.И., Степанян И.Е., Апаев А.Т. Лучевая диагностика интерстициальных заболеваний легких // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2000. – №2. – С. 9–17.
  2. Проханов В.А., Поляков И.С., Кононенко В.Б. и др. Современные положения видеоторакоскопии в диагностике и лечении туберкулеза. Материалы 2-ой международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН. – 2003. – М., С. 223–229.
  3. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. – М. – 1998. – 23–25; 147–149.
  4. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных заболеваний легких // Consilium medicum, болезни дыхательной системы. – 2003. – Т. 5, №4. – С. 176–181.
  5. Horvath O.P. Minimal invasive surgery // Acta. Chir. Hung. – 1997. – V. 36, № 4. – P. 130–131.
Комментарии (0)Add Comment

Написать комментарий
меньше | больше

busy
Яндекс.Метрика
Bearcup © Все права защищены